Acetaminofén 
El acetaminofén (paracetamol, p-hidroxiacetanilida, IV-p -hidroxiacetanilida), es un analgésico-antitérmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los medicamentos más empleados en la infancia lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones, particularmente en los lactantes. 
Administrado a las dosis terapéuticas (10-15 mg/kg/dosis) en general es bien tolerado, seguro y no origina acumulación. Es interesante conocer su farmacocinética, porque ello explica también la fisiopatología de la intoxicación y da las bases para su tratamiento racional. Tiene una biodisponibilidad cercana a 100%, su unión a las proteínas plasmáticas es baja (25%), su vida media de eliminación es menor a las tres horas. Se biotransforma en el hígado donde el 94% se conjuga en metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila originando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable de la toxicidad del acetaminofén. Bajo condiciones terapéuticas este metabolito en presencia del glutation hepático se conjuga a su vez en ácido mercaptúrico que es inerte y fácilmente eliminable por la orina. 
Una dosis única mayor de 120 mg/kg se ha considerada como la necesaria para causar intoxicación por este analgésico. Este dato se obtuvo originalmente de adultos que ingirieron sobredosis de acetaminofén con fines suicidas. 
El comportamiento en niños es diferente: dosis de 50 a 60 mg/kg, administradas en formas repetidas o bien, dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática, son capaces de producir intoxicaciones graves. En estas condiciones la producción del metabolito se incrementa lo que causa depleción del glutation; cuando ésta es menor a 50%, la n -acetilimidoquina penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromoléculas dando como resultado final necrosis celular. Se piensa que por este mismo mecanismo de depleción de glutation, se produce daño simultáneo en el riñón y el miocardio. 
Otros factores que pueden influir en la toxicidad del acetaminofén son la inmadurez funcional hepática de los neonatos y lactantes menores, la administración concomitante de fármacos inductores del sistema microsomal hepático como el fenobarbital y el etanol (empleado en los jarabes y elíxires de uso pediátrico) o bien fármacos hepatotóxicos per se como el ácido valpróico o la eritromicina. Se ha preconizado la utilidad de un nomograma (de Rumack) para la predicción de posible daño hepático en las sobredosis por acetaminofén. Dado que su cálculo se hizo en adultos después de una ingestión única, se considera que no es aplicable en niños en donde intervienen otros factores. 
Basados en los datos mencionados lo que caracteriza a la intoxicación por acetaminofén es insuficiencia hepática complicada con insuficiencia renal y miocarditis. 
Las manifestaciones clínicas se inician en general con síntomas que son difíciles de separar de aquellos que motivaron la administración del medicamento: anorexia, náuseas, vómitos, palidez de tegumentos y sopor. En las siguientes 24-72 horas hay dolor en área hepática, hepatomegalia, ictericia progresiva, sangrados, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al coma. Después de 72 horas, el coma es profundo, se acompaña de convulsiones, depresión respiratoria, agravamiento de la insuficiencia renal y pueden presentarse signos de miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria. 
Los estudios de laboratorio demuestran habitualmente datos de hiperbilirrubinemia, transaminasemia, hipoglucemia, retención de productos azoados, datos de acidosis metabólica e hiperamonemia. El ECG muestra trastornos de la conducción y otros signos de miocarditis. La cuantificación seriada del tiempo de protombina es uno de los estudios de mayor utilidad; por una parte es una de las primeras pruebas que se alteran y por la otra tiene valor pronóstico ya que si después de 72 horas se informan cifras superiores a 180 segundos, las posibilidades de sobrevida del paciente son en general menores a 10%. Si está disponible el método del laboratorio es pertinente cuantificar los niveles plasmáticos de acetaminofén. El estudio establece el diagnóstico etiológico de la intoxicación, evalúa la respuesta a la terapéutica antidotal y además correlaciona los valores encontrados en función del tiempo, con el pronóstico. Los valores de referencia son de 10 a 20 µg/ml, cifras superiores a 300 µg/ml a las cuatro horas o de 50 µg/ml a las 12 horas, sugieren daño hepático grave. En caso de muerte los principales hallazgos en la necropsia son: necrosis hepática centrolobulillar, necrosis tubular renal, miocarditis y edema cerebral.
El tratamiento antidotal está dirigido a restaurar los niveles de glutation depletados, lo que se consigue con la n-acetilcisteína que aporta la cisteína como precursor del glutation. Si se administra dentro de las primeras 12 horas que siguen a la sobredosis, el daño orgánico se previene en prácticamente 100% de los casos; hasta las 36 horas la protección ocurre en 50%; después de las 48 horas sólo sobreviven 10 a 20 % de los pacientes. La dosis de la n-acetilcisteína ya se detalló en la sección correspondiente al tratamiento de las intoxicaciones con antídotos y antagonistas. Es importante recordar que la forma farmacéutica como se presenta la n-acetilcisteína es en ampolletas con 0.4 g del fármaco, para administrar por vía inhalatoria mediante el empleo de nebulizadores. Cuando se usa como antídoto se administra por vía bucal o a través de sonda nasogástrica. En el primer caso debe diluirse en líquidos endulzados para enmascarar su mal sabor. Se debe evitar su administración endovenosa porque causa reacciones anafilácticas graves e incluso mortales, cosa que no ocurre si se utiliza las otras vías recomendadas. 
También con buenos resultados se han combinado la n -acetilcisteína con la diálisis gastrointestinal con dosis múltiples de carbón activado, siempre que transcurran dos horas entre uno y otro para evitar que el carbón inhiba el antídoto. En caso de no contar con la n-acetilcisteína, un tratamiento alternativo sería la diálisis gastrointestinal y la administración parenteral de cimetidina, fármaco que al inhibir el citocromo p- 450, evitaría o al menos disminuiría la formación del metabolito activo. 
Finalmente, dada la gravedad y alta mortalidad con que puede evolucionar esta intoxicación, se han establecido criterios para considerar el trasplante hepático: pH menor de 7.3, tiempo de protombina mayor de 100 segundos, creatinina sérica mayor de 300 µmol/l, coma grado 3 ó 4. 

Antiinflamatorios no esteroides (AINE) 
Constituyen un grupo numeroso de fármacos en constante desarrollo, caracterizados por ser inhibidores potentes de la síntesis de las prostaglandinas lo que les confiere propiedades como analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios.
La síntesis de estos fármacos fue un intento de sustituir a la aspirina por otros medicamentos que tuvieran sus mismas propiedades farmacológicas, pero que carecieran de sus efectos secundarios indeseables. La realidad ha sido otra, pues si bien los AINE's poseen un margen razonable de seguridad, también es un hecho que causan múltiples efectos adversos, en algunos casos tan graves como la misma aspirina. Así, tan sólo en EUA, los trastornos gástricos graves que pueden originar, llevó a acuñar el término síndrome- AINE, mismo que causó 26,000 muertes y ameritó la atención hospitalaria de 20,000 pacientes. 
Con fines prácticos los efectos adversos de los AINE's pueden dividirse en tres categorías: efectos colaterales aún cuando se administren en dosis terapéuticas, toxicidad aguda y toxicidad crónica. 

Efectos colaterales a dosis terapéuticas 
Los AINE's pueden producir intolerancia gastrointestinal y el síndrome-AINE, con gastroparesia, dispepsia y úlcera péptica. En mayor o menor grado todos causan retención de líquidos con disminución del flujo urinario y posibilidad de elevar la presión arterial. El riñón es órgano crítico a la acción de los AINE's. Dado que las prostaglandinas participan en la autorregulación del flujo renal y de la filtración glomerular, su inhibición por estos fármacos puede producir diversas alteraciones particularmente en los lactantes: insuficiencia renal aguda reversible o que puede evolucionar a la cronicidad, síndrome nefrótico, nefritis intersticial y necrosis papilar; ya se mencionó la retención de líquidos pero acompañada de hipernatremia e hipercalemia. Otros efectos indeseables pueden ser disfunción hepática, tinnitus y disminución de la capacidad auditiva. Aunque no es frecuente puede originar reacciones por idiosincrasia entre las que destacan agranulocitosis (metamizol, fenilbutazona) dermatitis exfoliativa (fenilbutazona), dermatitis por fotosensibilidad (piroxicam), meningitis aséptica en pacientes con lupus sistémico (por ibuprofeno, sulindaco y tolmetín), nefritis intersticial alérgica (fenoprofén), hepatitis por hipersensibilidad (sulindaco) y choque anafiláctico (metamizol). 
Los AINE's están involucrados también en problemas de interacción farmacológica, incrementando o descendiendo los niveles terapéuticos de diversos medicamentos: warfarina, fenitoína, hipoglucemiantes bucales, furosemida, propranolol, captopril y litio entre otros. 

Toxicidad aguda 
Las intoxicaciones agudas por AINE's en general no resultan en morbiletalidad importante, con excepción de unos cuantos de ellos. 
Uno de los más importantes es sin lugar a dudas el metamizol (dipirona), medicamento prohibido en muchos países y que por razones no bien explicadas está autorizado en México. Del mismo hay formas farmacéuticas infantiles que contienen las mismas dosis que los adultos. La intoxicación aguda se inicia con irritabilidad, rechazo del alimento, letargo y en los casos graves, coma y convulsiones. El sangrado digestivo es frecuente y es posible en el sistema nervioso. Característicamente causa hipotermia que puede evolucionar al choque hipotérmico y el paciente puede morir por colapso vascular. El tratamiento se inicia con medidas de apoyo orientadas a corregir el choque, mantener eutérmico al niño y controlar las convulsiones con diazepam y el sangrado digestivo con ranitidina endovenosa. Se debe continuar con la diálisis gatrointestinal con carbón activado. Se calcula que pueda ocurrir una mortalidad de hasta 10%. Por ser ácidos débiles es útil la diuresis alcalina. 

Toxicidad crónica 
Algunos AINE's pueden causar acumulación crónica y dar algunas manifestaciones como depósitos corneales y neuritis óptica. Se ha descrito también la producción de nefritris crónica y úlcera péptica.

ANTICONVULSIVOS 

Carbamacepina 
La carbamacepina (CBZ) es uno de los anticonvulsivos más utilizados en la clínica. Su disponibilidad en muchos hogares ha sido motivo de numerosas intoxicaciones accidentales en niños y con fines suicidas en adolescentes. 
Su estructura química está relacionada por la imipramina lo que explica algunas manifestaciones clínicas de la intoxicación. Después de absorbida alcanza sus niveles plasmáticos máximos en cuatro a ocho horas y se biotransforma en el hígado originando un metabolito activo, el 10,11-epóxido. Después de una dosis única su vida media (t1/2) es de 18 a 54 horas; cuando se administra en forma repetida la t1/2 es menor de10 a 20 horas; solo 3% del fármaco se excreta sin cambios por la orina. 
En general se considera que la CBZ es un fármaco seguro y bien tolerado; algunos efectos colaterales aparecen al principio del tratamiento y tienden a desaparecer con el tiempo: anorexia, ataxia, temblores y distonías. Rara vez produce síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y también muy raro, el considerado efecto adverso más grave de la CBZ, la anemia aplástica (prevalencia de 1 en 200,000 pacientes tratados con CBZ).
La intoxicación aguda suele iniciarse con vómitos, mareos, sopor y marcha atáxica; el sopor puede evolucionar al estupor y al coma con convulsiones y depresión respiratoria. El nistagmus y la midriasis son signos comunes, así como la taquicardia, hipertensión arterial y trastornos del ritmo cardiaco. El laboratorio informa cifras de CBZ en plasma por arriba de los valores de referencia de 4-10 µg/ml. 
El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones. A la brevedad se debe iniciar la diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado, procedimiento que ha demostrado su eficacia para depurar la CBZ y su metabolito activo. 

Valproato 
El ácido valpróico tiene tres sales: sódica, magnésica y amida. Está indicado principalmente en las crisis mioclónicas, en las tónico-clónicas y en las ausencias. 
Sufre biotransformación hepática, aunque no está aclarado si sus metabolitos son activos. Su t1/2 varía de 8 a 15 horas y menos de 3% se excreta por la orina sin cambios. Sus concentraciones plasmáticas terapéuticas son de 50 a 100 µg/ml; arriba de 120 µg/ml ya aparecen síntomas de toxicidad. 
Como en el caso de otros anticonvulsivos, aún administrado en dosis terapéuticas este fármaco puede ocasionar efectos secundarios indeseables hasta en 50% de los pacientes; entre ellos incluye: sedación, ataxia, temblores y elevación transitoria de las transaminasas y de la amilasa sérica; menos frecuentes son la alopecia, conducta agresiva, neutropenia, trombocitopenia e hiperamonemia no relacionada con la enfermedad hepática. Aunque raro, un efecto inmediato o a largo plazo es la inducción de pancreatitis. 
La administración simultánea de fenobarbital, CBZ o fenitoína, decrece los niveles plasmáticos del valproato. 
En el caso de sobredosis, la intoxicación aguda se manifiesta por estupor, coma, depresión respiratoria e hipertonía. Algunos de los efectos secundarios se acentúan como la transaminasemia, pero es excepcional que se desarrolle una hepatitis tóxica. 
El tratamiento es sintomático con medidas de sostén. Si el paciente está en coma, hay una buena respuesta terapéutica a la administración de naloxona. Dado que aún no está claro el papel de los metabolitos, es pertinente someter a los pacientes a diálisis gastrointestinal con carbón activado. 

Otros anticonvulsivos 
La fenitoína (difenilhidantoinato sódico) es el anticonvulsivo más utilizado en el tratamiento de la epilepsia, además de otros usos como antiarrítmico y en ciertos desórdenes de conducta; actúa inhibiendo la diseminación de la actividad eléctrica atópica en el cerebro y el corazón. La intoxicación aguda se inicia con ataxia, nistagmus, visión borrosa, diplopia y disartria (difíciles de evaluar en niños pequeños). El paciente puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradójicas. 
Las pupilas midriáticas responden lentamente a la luz. Puede ocurrir hiperglucemia y bloqueos de rama del haz de His. El laboratorio informa cifras de fenitoína plasmática por arriba de los valores de referencia de 10-20 m g/µl. El EEG al inicio muestra ondas alfa lentas; a medida que avanza la intoxicación predominan las ondas lentas de alto voltaje. El tratamiento incluye apoyo vital, diuresis alcalina (la fenitoína es un ácido débil) y diálisis gastrointestinal con carbón activado. 

El fenobarbital es un barbitúrico de acción prolongada con una t1/2 que puede superar las 100 horas; es también un ácido débil y como todos los barbitúricos sufre biotransformación hepática. La intoxicación aguda puede iniciarse con sopor, desorientación, nistagmus y lenguaje arrastrado. Evoluciona al coma, la respiración es rápida y superficial o puede tomar las características de Cheyne -Stokes. En los casos graves el coma es profundo y hay midriasis con respuesta lenta a la luz; los reflejos tendinosos, corneal y laríngeos están ausentes; hay hipotermia e hipotensión arterial que precede al choque. En esta etapa pueden ocurrir complicaciones tales como neumonía, insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo y necrosis tubular secundaria al choque. Pueden aparecer bulas en sitios de presión cuyo fluido contiene fenobarbital. El laboratorio muestra niveles altos de fenobarbital plasmático: los niveles de referencia son de 10-20 µg/ml; con cifras de 40-60 µg/ml se presentan las manifestaciones tóxicas; la muerte ha ocurrido con valores de 80-150 µg/ml. 
El tratamiento exige apoyo vital, seguido de diuresis alcalina y diálisis gastrointestinal que ha demostrado desde hace varios lustros ser el tratamiento de elección.

Las benzodiacepinas se involucran frecuentemente en las intoxicaciones suicidas, aunque también, en menor proporción, en las yatrogénicas y en las accidentales. Todas ellas sufren biotransformación hepática, vía oxidación y conjugación. Los metabolitos pueden ser activos y contribuir a sus efectos farmacológicos o tóxicos. Aún a dosis terapéuticas algunos pacientes desarrollan tolerancia, adicción fisiológica y síndrome de supresión. Una de sus características es la de ser relativamente seguras aún después de sobredosis, esto determinado por su amplio índice terapéutico. 
Las manifestaciones de intoxicación aguda son somnolencia, ataxia, hipotonía y en los casos graves, coma profundo, hipotensión arterial, depresión respiratoria e hipotermia. La muerte, cuando ocurre, se debe a la combinación de las benzodiacepinas con otros neurodepresores incluido el alcohol etílico. El laboratorio puede ser útil para corroborar el diagnóstico y hacer el seguimiento de los pacientes. Los valores de referencia para las benzodiacepinas como grupo son de 0.5-5.0 µg/ml; las intoxicaciones graves se presentan con cifras superiores a 30 µg/ml. Para el diazepam en particular, los valores son de 0.5-0.7 µg/ml (500-700 ng /ml); el coma ocurre con cifras de 2 µg/ml. 
Simultáneo al tratamiento de apoyo vital se administra el flumazenil, antagonista específico de las benzodiacepinas. En grandes sobredosis debe emplearse también la diálisis gastrointestinal con carbón activado.