Introducción:

La tos es un reflejo protector esencial que asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, la tos constituye uno de varios métodos mediante los cuales los pulmones se depuran de secreciones, debris y material extraño inhalado. Por lo tanto una tos efectiva se vuelve crucial, para mantener la permeabilidad de las vías aéreas en presencia de exudado y producción excesiva de moco. Su persistencia puede causar mucha ansiedad a los padres, al preocuparles su etiología, y muchas veces se acompaña de interrupción del patrón del sueño.

La tos puede ser aguda o crónica. La tos aguda, que puede durar hasta dos semanas, suele acompañar a las infecciones del aparato respiratorio en los niños. Es importante recordar que la tos crónica siempre comienza agudamente. Cuando su duración es prolongada, se considera que la tos se ha hecho crónica y sus posibles causas se vuelven más numerosas. La tos crónica se define como una tos que dura más de dos a cuatro semanas. La sensibilidad de los padres y las facilidades para acudir al médico influyen cuando los niños presentan este problema en el curso de una enfermedad.

La tos es un síntoma que lleva con mucha frecuencia a la consulta pediátrica. En el National Ambulatory Medical Care Survey, el 6.7% de las visitas a la consulta del pediatra eran niños que tenia tos. Normalmente, los niños en edad preescolar tienen hasta ocho IRS (infecciones de vías respiratorias superiores) acompañadas de tos en la estación invernal. Otras muchas enfermedades, como la fibrosis quística, el asma y los procesos de inmunodeficiencia, pueden producir tos.

Hasta cierto grado la tos puede controlarse voluntariamente o puede ser estrictamente refleja. Existen receptores para la tos en diferentes partes del aparato respiratorio incluyendo la orofaringe, laringe, tráquea y grandes bronquios. También se mencionan en el canal auditivo externo.

¿Qué tanta tos es normal en los niños?

Algunos autores han tratado de cuantificar objetivamente cuantas veces durante un período de 24 horas tose un niño normal utilizando un aparato que registra las contracciones musculares producidas por la tos (filtrando los debidos a movimientos musculares voluntarios) y una señal de audio que registra el sonido producido por la tos. Este aparato se sujeta a la cintura del niño y se obtienen los registros anteriores. De ese modo esos autores establecieron que los niños normales aparentemente sanos, tosen un promedio de 11.3 veces en 24 horas.

La tos es frecuente en la mayoría de las infecciones vírales agudas de las vías respiratorias superiores, incluso las causas por los agentes habituales del resfrío común, como rinovirus, influenza, coronavirus y RSV (Virus Sincicial Respiratorio).

La tos crónica y sus causas en pacientes no fumadores con radiografía de tórax negativa:

Síndrome de goteo retronasal o descarga retronasal: 41 %

Asma: 24 %

Reflujo gastroesofágico: 21 %

Bronquitis crónica-irritantes ambientales: 5 %

Bronquiectasias: 4 %

Patologías diversas*: 4 %

*Sarcoidosis, cáncer pulmonar, insuficiencia cardíaca, divertículo de Zenker.

Diagnóstico de la tos:

• Tos seca, productiva, "perruna".

• Duración: aguda, crónica recidivante.
• Aparición: diurna, nocturna, al despertarse, con el ejercicio.

• Fiebre o IRS (Infección Respiratoria Superior) se asocia a un origen infeccioso de la tos.
• Signos alérgicos como rinorrea, estornudos, sibilancias, dermatitis atópica se asocia al asma o a la rinitis alérgica.
• Retraso de crecimiento (indica enfermedad crónica).

Causas de tos crónica y persistente:

1. Enfermedades inflamatorias con componente obstructivo:

1. Asma: El niño con tos recurrente (TR) es aquella que se presenta como 2 o más episodios de tos en el último año, sin la presencia de resfriado. Pero no debemos olvidar, como se reporta en Am J Resp Crit Care Med 1996; 1259-1265, del autor: Wrigth AL y Cols. :

• TR y sibilancias.............. 33.3%
• Solo sibilancias ................21.1%
• Solo tos recurrente (TR). 12.6%
• Ningún síntoma .................5.5%

Estas son las probabilidades de diagnóstico de primera vez de asma después de los 6 años de edad.

B. Infecciosas: La infección viral recurrente con o sin hiperreactividad de las vías aéreas es la causa más común de tos persistente. Este tipo de tos recurrente es más frecuente en niños preescolares y todos aquellos menores que acuden a guarderías, que están expuestos en forma constante a infecciones vírales respiratorias.

Otra etiología infecciosa tipo bacteriana, con otro tipo de sintomatología, puede ser la causada por tuberculosis, micoplasma, clamidia y b. pertussis.

3. Irritantes químicos y físicos: La exposición de un ambiente seco y con polvo con o sin exposición a agentes químicos volátiles puede producir una tos seca e irritativa. Como es la exposición pasiva al humo del tabaco, en los niños mayores fumadores activos, puede provocarles una tos seca y crónica. La otra causa de irritación química es observada en lactantes en quienes existe una aspiración crónica de volúmenes pequeños que se deben a sobrealimentación, reflujo gastroesofágico o por dejarlos con la botella de leche sostenida en la almohada.

   Y por último también en lactantes, la presencia de anomalías congénitas como la fístula traqueoesofágica, la traqueobroncomalacia o la laringe hendida.

2. Enfermedad pulmonar supurativa:

1. Fibrosis quística.
2. Bronquiectasias.
3. Cuerpo extraño retenido: está es una causa común en los síntomas respiratorios de los lactantes y niños mayores que pueden complicarse rápidamente. Las edades de mayor riesgo son de los 8 meses a los 4 años. No olvidemos, que no todos los casos de aspiración son de la variedad aguda y obstructiva. Deben de investigarse los siguientes síntomas: sensación de ahogamiento, intentos de vómito, tos y sibilancias, si están presentes requieren de un manejo de urgencia.

No debemos olvidar, de que los síntomas variaran de acuerdo al sitio en donde esta alojado el cuerpo extraño.

4. Malformaciones congénitas (broncomalacia, lóbulo secuestrado y quistes Bronquiales.

5. Defectos de inmunidad del huésped (inmunodeficiencia humoral, dismotilidad Ciliar).

2. Lesiones anatómicas de la laringe o árbol traqueobronquial:

1. Cuerpo extraño (en esófago o vías aéreas).
2. Tumores pulmonares o mediastinales, quistes, glándulas.
3. Estenosis traqueal y laríngea, quistes y hemangiomas.
4. Traqueobroncomalacia (con o sin vasos mediastinales aberrantes).

2. Tos psicogéna o por hábito: En este caso la más común es la perpetuación de la tos secundaria a una infección viral. La irritación de las vías aéreas causada por la tos sirve para perpetuarla conduciendo a una tos por hábito. La tos psicogéna es cuando el paciente está bajo tensión.
3. Descarga retronasal (síndrome de goteo o escurrimiento retronasal y/o sinusitis: Su definición: esta denominación no es científica, Se utiliza para una serie de problemas clínicos comunes de las vías aéreas superiores, caracterizados por el escurrimiento retronasal de secreciones. Se incluye aquí porque la tos es una característica común, por lo cuál a menudo se confunde con bronquitis.

Las características clínicas: Debe de considerarse en quienes describen la sensación de secreciones retronasales, que a menudo provocan tos o la necesidad de aclarar la garganta. Por lo común, el examen físico de las vías aéreas superiores revela secreciones mucoides o mucopurulentas.

Su etiología: Las causas habituales, de este síndrome son: resfriado común; rinitis alérgica, vasomotora o posinfecciosa; sinusitis; patologías inducidas por fármacos (principalmente inhibidores de la ECA) e irritantes ambientales.

En los no fumadores, desde lactantes y adultos, la tos crónica, se debe principalmente al síndrome de goteo retronasal, seguido por el asma y el reflujo gastroesofágico.

Si los antecedentes y el examen físico sugieren un síndrome de gotero retronasal, están indicados los siguientes estudios diagnósticos: radiografía o TAC de los senos paranasales y evaluación de la alergia. Si los resultados son negativos, debe hacerse una espirometría antes y después de administrar un broncodilatador, para excluir asma, y a continuación, estudios de reflujo gastroesofágico (Serie esofagogástico – duodenal con bario o monitoreo del pH esofágico)

La tos aguda es causada habitualmente por el resfriado común. Los síntomas usuales son secreción y obstrucción nasales, necesidad de aclarar la garganta y tos. Por definición, es autolimitada. Los estudios sobre el resfriado común revelan que la tos ha desaparecido hacia el día 14 en 74% de los casos.

Diagnóstico Diferencial:

La lista de los procesos que producen tos es muy extensa. Para abreviarla hay que prestar atención a algunos de los siguientes factores:

La edad: La edad del niño influye en las posibilidades diagnósticas y en el tratamiento de la tos. Por lo tanto, las anomalías congénitas que es más probables que aparezcan en las primeras semanas de la vida.

La duración de la tos: También influye en su posible causa. La mayoría de las veces, la tos aguda es de origen infeccioso. Como se menciono antes, la otitis media serosa también puede causar una tos duradera y puede aparecer en niños con congestión crónica.

La tos nocturna: Este dato puede ser importante. La tos anormal causada por la sinusitis, la descarga o goteo o escurrimiento retronasal de las secreciones, el reflujo gastroesofágico y el asma es más probable que aparezca por la noche.

El carácter de la tos: Algunos procesos ocasionan una clase de tos muy peculiar. La tos "perruna" es compatible con edema laríngeo y con el crup, mientras que el "gallo" inspiratorio es característico de la tos ferina o síndrome coqueluchoide. La tos psicógena se parece a un extraño ruido de "bocinazo".

Tratamiento:

El tratamiento del síndrome de goteo retronasal, consiste fundamentalmente en dipropionato de beclometasona intranasal, acompañado a veces por un antihistamínico/descongestivo. Obviamente, los irritantes responsables deben de eliminarse. La sinusitis requiere antibióticos y/o un descongestivo nasal en aerosol.

En la mayoría de los pacientes con tos ésta llena una función importante de protección y depuración de la vía aérea por lo tanto, los antitusigenos solo deben utilizarse cuando la tos no es productiva, como la que se presenta posterior a una infección viral y que al ser irritativa y seca no sirve ningún propósito fisiológico.

La eficacia de los antihistamínicos en el tratamiento del resfriado común fue evaluada por West de 35 informes en la literatura con el fin de responder a las siguientes preguntas 1. ¿Previene o acorta la duración del resfriado? 2. ¿Proveen alivio sintomático?. Se concluyo que los antihistaminicos no tienen un efecto probado en la prevención o tratamiento de un resfriado.

La mezcla de jarabes para la tos. Los ingredientes de la mayoría de los jarabes para la tos son un descongestionante nasal, un antihistamínico y un agente mucolítico. Algunos contienen, además, un supresor de la tos no-narcótico (dextrometorfan) o un narcótico (codeína), aspirina, cafeína, etc. Algunos de los jarabes actúan reduciendo la irritación y tapizando los receptores de la tos, otros afectando el componente central del mecanismo de la tos (agentes narcóticos o no narcóticos que actúan centralmente).

Recuerden.- Los antitusigenos solo están indicados cuando la tos no tiene ninguna función útil o sus complicaciones representan un peligro potencial para el niño. La terapia definitiva va dirigida a eliminar el agente causal o el mecanismo fisiopatólogico responsable (por ejemplo eliminar la descarga retronasal en rinitis o sinisitis, etc.). La terapia no específica va dirigida al síntoma por lo tanto, su objetivo es controlar mas que eliminar la tos.

Cuando la tos tiene una función útil y es inadecuada, está indicada la terapia protusígena que se define como un tratamiento orientado a incrementar la efectividad de la tos sin aumentar su frecuencia; de acuerdo a algunos autores, solo la solución salina hipertónica y el amilorido (¿?) en aerosol son capaces de hacer más efectiva a la tos como mecanismo de depuración de moco bronquial.

Bibliografía:

1. Rodríguez, RS: Infecciones de vías respiratorias superiores en pediatría. 3ra. Ed.

Atelier producciones s.a. de c.v. México. 1998. 269 – 289

2. Bartlett, JG: Terapéutica de las infecciones respiratorias. Waverly Hispánica, S.A. México. 1997: 67 – 84.
3. Noble, JE: Tos. En: Berkowitz, CD: Pediatría en atención primaria. McGraw-Hill Interamericana. México. 1996. 276 – 279.