ASOCIACION SONORENSE DE NEONATOLOGIA, A.C.

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS.

DR. RICARDO FRANCO HERNANDEZ.
MEDICO PEDIATRA PERINATOLOGO.
COLEGIADO Y CERTIFICADO.

 

Gracias al control obstétrico, la reanimación del recién nacido es cada día más previsible. Existen dos situaciones que con mayor frecuencia nos llevan a practicar la reanimación inmediatamente después del nacimiento, que son el sufrimiento fetal agudo y la prematurez; existen otras posibilidades que obligan a darle la neonato reanimación, como son: neumonía congénita y administración de fármacos anestésicos u opiáceos a la madre y menos frecuentes son las causas provocadas por trastornos neuromusculares congénitos, malformaciones toracopulmonares y neumotórax espontáneo sintomático.

Para poder hacer un tratamiento adecuado y eficaz en cada caso, que lo requiera es indispensable hacer una buena anamnesis de los antecedentes obstétricos (antecedentes de la madre, en especial los referentes al ambarazo y al trabajo de parto, y tener conocimiento de los signos de sufrimiento fetal, su intensidad y duración, además, verificar que el material necesario se encuentre en la sala de partos, listo para su uso.

Cuando existen dificultades de adaptación a la vida aérea destacan, fundamentalmente, el garantizar la ventilación alveolar, la hemodinámica y el aporte de glucosa, que no se nos olvide la limpieza o asepsia con el que hacemos el procedimiento y algo que se nos olvida con mucha frecuencia, como lo es la prevención de la hipotermia. No debemos de olvidar que para iniciar o restablecer la ventilación alveolar se empieza por ventilar al recién nacido por medio de una máscara y bolsa con oxígeno al 100%, y si este intento fracasa o la asfixia es más severa, además de lo anterior necesitaremos medicamentos y entubación del paciente. Usamos poco la presión positiva continua (PPC) nasal, técnica no invasiva, que merece ser utilizada más frecuentemente en los casos de dificultad respiratoria, especialmente en un recién nacido prematuro.

Pese a que se han hecho progresos considerables en cuanto al control del feto durante el embarazo y el parto, las situaciones de peligro vital que se presentan inmediatamente después del nacimiento siguen siendfrecuentes.

Gran parte de las dificultades se deben a las insuficiencias técnicas ( personal sin buena formación, material inadecuado) y de organización (hospitales y sanatorios sin servicio permanente de neonatología o pediatría, falta de la concentración o regionalización de la asistencia perinatal). Hace poco tiempo en Francia, obstetras y pediatras lograron que oficialmente se considerara la seguridad del nacimiento como un problema prioritario, con los siguientes objetivos principales:

Todos sabemos que es posible identificar con antelación numerosas situaciones clínicas que representan un riesgo vital en el momento del nacimiento, más de la mitad de los niños que precisan atención inmediata provienen de un embarazo normal. (esto ha mejorado en los últimos diez años). Es necesario pedirles que el neonatólogo o pediatra, que dará asistencia a ese recién nacido asfixiado este por lo menos 15 minutos antes de la hora del nacimiento, para que pueda realizar un repaso de los datos del embarazo, trabajo de parto y del parto para hacer una evaluación y del riesgo de ese producto, verificar que se encuentre en su lugar el material necesario y suficiente para su utilización y que este listo con ropa estéril de quirófano, previa asepsia de sus manos y antebrazos para recibir al producto de ese nacimiento.

Actualmente la escala de Apgar ya no es el elemento fundamental para decidir la reanimación del recién nacido, sino un medio para apreciar la eficacia de dicha reanimación. La evaluación de las grandes funciones vitales en el primer minuto de vida se apoyan en tres datos esenciales:

  1. la calidad y la eficacia de los movimientos respiratorios espontáneos;
  2. la frecuencia cardíaca, prueba del estado hemodinámico y de la oxigenación miocárdica, que se aprecia por auscultación cardíaca o por palpación de los pulsos arteriales a nivel del cordón umbilical;
  3. y la presencia o ausencia de cianosis generalizada debida a la hipoxemia.

El término reanimación proviene del latín (redanimare) y significa "volver a vivir"; es la forma como se designa actualmente a las maniobras o procedimientos que se realizan en el recién nacido severamente deprimido que no pueden mantener o iniciar una ventilación pulmonar adecuada.

No olvidemos que debe de existir un orden para la reanimación del recién nacido asfixiado, ya mencionamos, en primer término y ampliamente los antecedentes, el procedimiento siguiente es recibir al niño con una compresa amplia y precalentada, se lleva a la cuna de calor radiante o sobre la mesa de trabajo, que debe de tener una temperatura de 35 a 36ºC y la temperatura en donde se asistirá a ese neonato debe de mantenerse siempre superior a los 30ºC y ya ahí se aspira la orofarige, boca y narinas, en ese orden.

La siguiente maniobra es efectuar el secado del niño para evitar la pérdida de calor por evaporación. Retiramos la compresa húmeda y enseguida se evalúa la frecuencia cardíaca y la presencia o no de respiración.

El estado más grave se presenta en aquellos recién nacidos que nacen cianóticos, flácidos e hipotónicos y una frecuencia cardíaca de menos de 100 latidos por minuto y están sin respiración espontánea, que son los que deben ser intubados y ventilados inmediatamente al nacer.

Las otras situaciones permiten primero intentar la ventilación por medio de la aplicación de oxígeno con bolsa y máscara (bolseo) controlando permanentemente la respuesta del niño y su frecuencia cardíaca. Si entre 1 y 2 minutos no hay movimientos respiratorios o si la frecuencia cardíaca disminuye a pesar de la correcta ventilación con bolsa, debe de intubarse y aplicar la presión a través del tubo endotraqueal.

Dentro del primer período de reanimación podemos mencionar el masaje cardíaco, el cuál debe de comprobarse al checar más de 6 segundos y multiplicar por 10 y si es de 80 latidos por minuto o menos y después de esto la administración de medicamentos. En la mayoría de las situaciones, con una correcta ventilación pulmonar se logra el objetivo deseado, es decir, corregir la hipoxia, descender la CO2 y mejorar el pH. Sin embargo, en algunos estados de mayor severidad es necesario recurrir a las otras medidas que hemos mencionado ya.

Haremos un repaso paso por paso de las recomendaciones generales para una correcta reanimación:

  1. Secado.
  2. No demorar la ventilación pulmonar.
  3. Iniciar la ventilación con bolsa y máscara.
  4. Durante la ventilación se debe de controlar siempre la presión que se está utilizando para la expansión pulmonar. Recuerden que la presión inicial puede ser de 20 a 30 cm. de agua (algunas veces se necesitan hasta 40 cm.) y luego de las primeras insuflaciones suele ser suficiente ventilar con 10 a 15 cm.
  5. Administrar oxígeno tibio y con un flujo no mayor de 5 litros por minuto.
  6. Durante la ventilación hay que controlar permanentemente la frecuencia cardíaca: si es menor de 80 por minuto, dar masaje cardíaco para aumentarla a 90 a 100 por minuto.
  7. Cuando exista sobre dosis de opiáceos en la madre (morfina o demerol) el recién nacido puede presentar depresión respiratoria severa, por lo cuál requerirá Naloxona.
  8. La canalización de la vena umbilical se reserva para los casos graves y en estado de choque.
  9. No se debe de iniciar bicarbonato de sodio sin asegurarse previamente de que la ventilación pulmonar sea correcta.
  10. Cuando el líquido amniótico es meconial y el recién nacido requiere ventilación con presión positiva, previamente debe de aspirarse con cuidado la tráquea y los bronquios a fin de no contribuir a la impactación del meconio en el árbol bronquial distal y alvéolos.

No olvidemos que los objetivos principales de la reanimación son tres:

  1. Mejorar la adaptación al medio extrauterino.
  2. Reducir la frecuencia y/o intensidad de enfermedades o trastornos neonatales asociados a la asfixia.
  3. Disminuir el daño cerebral futuro. En este aspecto hay muchas controversias, ya que, según algunas evidencias, en varias ocasiones el daño cerebral es previo al nacimiento y las maniobras de reanimación no modificarían sustancialmente el pronóstico neurológico de estos niños.

Sin embargo, existen situaciones, en especial los casos de asfixia severa aguda, en los que la adecuada reanimación puede evitar la prolongación de la ácidos, de la hipoxia y disminuir así probablemente, las secuelas neurológicas. Aproximadamente un 10 a 20% de los niños con parálisis cerebral infantil tienen antecedentes de asfixia intraparto y con frecuencia ésta se asocia con otros factores (bajo peso al nacer, prematurez, malformaciones, etc.) por lo cual es difícil definir su real impacto.

La calidad de la vida ulterior de un niño que ha presentado dificultades para nacer depende de la calidad de la atención perinatal, donde no cabe la mediocridad ni la improvisalización. Además de conocer perfectamente bien las bases fisiopatólogicas en que se apoyan las grandes reglas de la reanimación neonatal, el equipo médico debe saber practicar las maniobras específicas, actualmente bien codificadas. Para que la reanimación neonatal pueda tener éxito es imprescindible proveer una ventilación alveolar eficaz, lo cual supone un perfecto dominio de la ventilación con máscara y de la intubación endotraqueal, técnicas que deben enseñarse regularmente a todo el personal médico, que atiende recién nacidos. Tras la reanimación y la puesta en condiciones deberá organizarse de modo riguroso al transporte del recién nacido, aprovechando todos los progresos de la medicina perinatal, y en particular de la ventilación mecánica y el monitoreo incruento de los parámetros vitales.

Lecturas recomendadas:

1. Chabernaud, JL. Lacaze-Masmonteil. Reanimación del recién nacido. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. París. 1997. Tomo 1 pp: 1 - 10
2. Programa de reanimación neonatal. American Heart Association y American Academy of Pediatrics. Neonatal Resuscitation Steering Committee. 1990-1991.
3. Ceriani Cernadas. Neonatología práctica. 2da. ed. Ed. médica Panamericana. Argentina. 1991. Capítulo 5. Asistencia del recién nacido en la sala de partos. Asfixia perinatal – reanimación – Normas de enfermería. pp: 67 – 82.
4. Polin, Richard A. MD, Ditmar, Mark F. MD: Secretos de la pediatría. 2da. ed. McGraw-Hill. México. 1998. pp: 353 – 403.