NEUMONIA DE LA COMUNIDAD.
INTENTO DE GUIA DE TRATAMIENTO.
Este invierno ha sido especial, especial pues han aumentado en forma considerables los cuadros respiratorios en nuestros niños, en algunos la presentación del cuadro clínico no es la habitual, y en otros la evolución ha sido prolongada, tórpida, necesitando cambio de terapéutica en el transcurso de la enfermedad. Esto según algunos autores se debe a varios factores, de los cuales la etiología cambiante y a la resistencia bacteriana juegan el principal papel.
La etiología se estima clásicamente que el 90% de las neumonías son vírales, de ellas aproximadamente el 50% el virus sincicial respiratorio (RSV), el 25% parainfluenza tipos 3 y 1, y un numero pequeño influenza A y B o adenovirus, el rinovirus es ocasional. (1)
La etiología bacteria es diferente a cada edad, así: Recién nacido, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otras Enterobacteriaceae, Legionella monocytogenes, Staphylococcus aureus, anaerobios, y Streptococcus del grupo B que es alta la incidencia las primeras 48 hrs de vida. En el grupo de edad de 2 semanas a 2 meses de edad Enterobacteriaceae, Estreptococo del grupo b, S aureus, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. 2 meses a 2 años: H influenzae, S pneumoniae. 5 a 10 años S pneumoniae. 10-21 años: Mycoplasma pneumoniae, S pneumoniae.
Mas sin embargo, lo interesante y a tener en consideración son los cambios constantes de esta etiología, se ha reportado por Block y cols. (2) un incremento de la incidencia de neumonía y otitis media por Chlamydia pneumoniae, en rangos de 1% a 15%. El mismo autor, en un estudio reciente de 260 casos reporta detección de Clamidia pneumoniae hasta 28% y Micoplasma pneumoniae de 27%, esto en los grupos de edades de 2 a 10 años de edad(3).
Tratamiento: A pesar que la principal etiología de la neumonía es viral, el tratamiento empírico esta justificado por la evolución rápidamente progresiva, hacia el deterioro, cuando el tratamiento antimicrobiano es tardío.
Pero una realidad es que el uso de tratamiento antibiótico en forma injustificada, en padecimientos menores, a dado lugar a una pesadilla "la resistencia bacteriana", y muy especialmente a las causantes de neumonía; podemos encontrar 62966 citas en MELINE de todas partes del mundo sobre este tema, lo que nos traduce un problema de proporciones mayores.
George H McCracken Jr, investigador y autoridad en antibióticos, nos advierte sobre el gran aumento de resistencia a antibióticos, haciendo notar como predisponente dos factores principales: pacientes procedentes de sitios atestados como guarderías, barracas de militares, prisiones y hospitales, y pacientes con tratamiento previo con antibiótico beta lactamico(4).
La penicilina-ampicilina-amoxicilina es el tratamiento de elección en las neumonía de la comunidad en niños de 2 meses a 5 años de edad, y es el antibiótico a que mas resistencia se ha detectado actualmente, sea dicho sea de paso es la edad de mayor incidencia de complicaciones extrapulmonares. Se reporta una incidencia de resistencia S pneumoniae a penicilina 15 a 40%, la mayor parte de la resistencia es en niveles de MIC de 0.06 a 1.0 mcg/mL, por lo que se propone como solución la utilización a dosis de 75 a 90 mg/k/día(5).
La resistencia bacteriana no es igual en todas partes del mundo, así Ostroff SM del CDC de Atlanta, realizo estudio de susceptibilidad a antibióticos a S pneumoniae y H influenzae en Egipto, encontrado que ambos dos son gérmenes susceptibles a ampicilina y trimetroprin(6). En contraste, estudio similar en Pakistán en niños con neumonía donde el trimetropin fallo en 23% de neumonías moderadas y 33% en neumonía severas, amoxicilina fallo 15% y 18% respectivamente(7). Prudente es recordar que la frecuencia de utilización de estos antibióticos en la comunidad modifica la susceptibilidad, que como menciona McCracken, su utilización previo es factor de resistencia.
Mucho cuidado debemos de tener pues la susceptibilidad cambia a través del tiempo y lo demuestra el estudio Three-Year Multicenter Surveillance of Systemic Pneumococcal Infections in Children, realizado en la Universidad del sur de California en San Diego, donde el incremento de cepas no susceptibles tuvieron un aumento al doble cada año, terminando en 21% a penicilina y 9.3% a ceftriaxona(8).
Podríamos decir que una solución es la utilización de antibióticos nuevos como las cefalosporinas de cuarta generación, cefepime y cefpirome, de quien se menciona con utilidad para infecciones de vías aéreas inferiores y urinarias (9). Otro los nuevos macrólidos, que han demostrado utilidad niños mayores de 10 años, donde el Micloplasma pneumoniae ha aumentado, mas se reporta que fácilmente presenta resistencia (10). De estos no debe de sorprendernos que también su utilidad máxima sea transitoria, mientras se lo aprenden las bacteria.
A pesar de toda esta información, en resiente estudio realizado en Uruguay y Argentina, por el CDC of Canada, comparando la evolución clínica de menores de 5 años con neumonía tratados con penicilina o ampicilina, no se aprecio diferencia entre en los que se reporto S pneumoniae resistente del no resistente (11).
Ante estas diversa información se sugiere varias soluciones: ordenar el tratamiento por Guías de manejo, la recopilación de los reportes de la evolución clínica de las neumonías y en último lugar el estudio en vitro de la susceptibilidad bacteriana, ya que estos son estudios en "in vitro" y las concentraciones mínimas inhibitoria son diferentes en cada tejido, por suerte en pulmón son altas pudiendo se la penicilina una opción útil en la neumonía procedente de la comunidad, hasta la fecha.
El siguiente es el esquema que se propone como tratamiento en Estados Unidos:
Menores de 2 meses de edad: Ampicilina + ceftriaxona o cefotaxima (oral eritromicina si Chlamydia trachomatis es sospechada en niños < 20 semanas) + oxacilina o nafcilina (opcional). 2 a 5 años de edad: en casos moderados Amoxicilina dosis de 75 a 90 mg/k/día(oral), casos severos Ceftriaxona o cefotaxime; agregar oxacilina o nafcillina si Staphylococcus aureus es sospechado. 5-21 años Macrolidos (oral o intravenoso dependiendo de la severidad(12).
- Steele RW: Pneumonia in children. Infect Med 6:40-45, 1989.
- Block SL, Hammerschlag MR, Hedrick J, et al: Chlamydia pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 14:471-477, 1997.
- Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, et al: Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: Comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 14:471-477, 1995.McCracken GH Jr Pediatr Infect Dis J, 14(5):424-8 1995 May
- Estrada B: Pediatric Bulletin Amoxicilin and AOM: Should we increse the dose? Infect Med 15(9):597,1998.
- Ostroff SM; Harrison LH; Khallaf N; Assaad MT; Guirguis NI; Harrington S; el-Alamy M Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolates recovered in Egypt from children with pneumonia. The Antimicrobial Resistance Surveillance Clin Infect Dis, 23(5):1069-74 1996 Nov
- Walter L Straus, Shamim A Qazi, Zafarullah Kundi, Nasreen Khalid Nomani, Benjamin Schwartz, and the Pakistan Co-trimoxazole Study Group* Antimicrobial resistance and clinical effectiveness of co-trimoxazole versus amoxycillin for pneumonia among children in Pakistan: randomised controlled trial Lancet 352 (9124): 25 July 1998
- Sheldon L. Kaplan, Edward O. Mason Jr, William J. Barson, Ellen R. Wald, Moshe Arditi, Tina Q. Tan, Gordon E. Schutze, John S. Bradley, Laurence B. Givner, Kwang Sik Kim, and Ram Yogev Three-Year Multicenter Surveillance of Systemic Pneumococcal Infections in Children Pediatrics 1998 102: 538-545.
- Giamarellou H Clinical experience with the fourth generation cephalosporins. J Chemother, 8 Suppl 2():91-104 1996 Feb
- Del Castillo F, Baquero-Artigao F, Garcia-Perea A. Influence of recent antibiotic therapy on antimicrobial resistance in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998;17:94-7.
- Shelley L D, Palacio R. Risk factor and course of illness among children whith invasive Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1999;103:409-413
- Steele RW: Antimicrobial therapy, in Steele RW (ed): Clinical Manual of Pediatric Infectious Diseases, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1986, pp 353-383.