DR. RICARDO FRANCO HERNANDEZ.

COLEGIO DE PEDIATRAS DEL ESTADO DE SONORA, A.C.

El abuso sexual en niños es cada día más frecuente o quizá es más frecuentemente reportado. También se sabe que el abuso sexual es cometido por algún individuo a quien el niño o adolescente conoce desde antes, y se sabe que esto ocurre entre 75 y 80% de los casos; y en el 50% de los casos son parientes, como los padres, ya sean los biológicos o padrastros, novios de las madres, tíos, abuelos, hermanos, etc. Es más probable que los niños sufran agresiones fuera del hogar por personas no familiares, incluyendo entrenadores, cuidadores y profesores. Pero otros autores refieren, que los abusos sexuales en la infancia, son los ocasionados por algún familiar (incesto). Las víctimas del abuso sexual proceden de todos los grupos socioeconómicos y de todas las razas. Aproximadamente el 75% de las víctimas son niñas y que el 25% son niños. Pero algunos investigadores creen que las estadísticas respecto a los niños son erróneamente bajas, ya que los niños son menos comunicativos que las niñas.

El abuso sexual del niño es la implicación de niños y adolescentes de ambos sexos, por lo tanto las niñas y los niños, tienen actualmente el mismo riesgo de ser agredidos sexualmente. Regularmente existe la evidencia que el agresor siempre es mayor que sus víctimas. Y la finalidad del abuso es la gratificación sexual de las personas de mayor edad. Es frecuente que el incesto se repita con las sucesivas hijas. Los culpables son, el 99% de las veces varones; las mujeres suelen perpetrar estos abusos más a menudo en guarderías y escuelas. La incidencia en padrastros es aproximadamente cinco veces superior a la observada en padres biológicos.

En algunos artículos se mencionan algunas estadísticas con respecto a la edad de los niños abusados sexualmente, una tercera parte son menores de 6 años, el otro tercio tienen entre 6 a 12 años, y el tercio restante tiene entre 16 y 18 años de edad.

El abuso sexual se ha identificado con una frecuencia creciente desde la década de los 80s., en parte porque ha aumentado el conocimiento médico de la anatomía anogenital en los niños y además estudios para poder llegar a un diagnóstico definitivo o final. La extensión y urgencia de la evaluación dependen en parte de sí se alega el antecedente de un episodio agudo de abuso o si se notifica que ocurrió en el pasado. En todos los casos es necesario obtener una historia médica cuidadosa y completa, incluyendo las acusaciones de abuso. En la historia médica debe de incluirse con especial atención a la existencia de traumatismos previos o de procedimientos quirúrgicas en la zona anogenital. También mencionar algo de una historia psicológica; ciertos problemas conductuales que pueden ser más frecuentes en niños que han sido víctimas de abusos (Enuresis, Encopresis, Conducta sexualizada, Pseudomadurez, Infecciones recurrentes, Flujo vaginal, Trastornos del sueño y hasta atentados de suicidio. Es mejor que al entrevista sea realizada por una persona con experiencia profesional en entrevistas y en abuso sexual. Esta persona puede ser el médico, una trabajadora social, un psicólogo o un asesor para casos de violación. La entrevista debe estructurarse de tal forma que incluya preguntas abiertas, como: ¿Qué ocurrió? ¿Había ocurrido algo parecido? Si es así, ¿Cuándo fue la primera vez? ¿Quién te lo hizo? ¿Alguien más te lo ha hecho? ¿Cuántas veces ha ocurrido? ¿Dónde están las otras personas (p. ej. , tú madre) cuando pasó eso? ¿Le contaste a alguien los sucedido? , Sí, ¿A quién? y ¿Qué hicieron? . También hay quienes usan métodos auxiliares como ilustraciones o muñecos con detalles anatómicos, pero esto lo debe de decidir el experto. Todo lo que diga la niña o el niño, sobre todo si son afirmaciones, deben de quedar registradas en la historia clínica de la forma más literal posible. De ahí se pasa a la Exploración Física: Es muy importante que el explorador esté familiarizado con la anatomía anogenital normal de los niños y niñas prepúberes. Recuerden que en los varones, la anatomía permanece constante a lo largo de toda la niñez, a excepción del incremento del tamaño del pene y de los testículos y de la aparición del vello pubiano durante la adolescencia. En cambio en las niñas existen modificaciones constantes entre la lactancia y adolescencia. Todas las niñas nacen con un himen, que es grueso y completo y cubre el orificio del himen en las recién nacidas. A medida que regresan las hormonas maternas, el himen se vuelve más delgado y traslúcido, y a menudo tiene forma de media luna. Al inicio de la pubertad, el himen se engruesa de nuevo, tiene un borde festoneado, y está lleno. La penetración del himen en adolescentes pospúberes `puede dar lugar a distensión sin desgarro tisular. En niñas prepúberes, los cortes pueden curarse dejando escasa evidencia residual. El médico debe ser consciente de que un examen anogenital normal no descarta la posibilidad de abuso sexual. Muchos tipos de abuso (como el contacto orogenital y las caricias), no se espera que den lugar a cambios visibles.

En caso de abuso sexual reciente (agudo) pueden ser fácilmente visibles las pruebas de la lesión, especialmente si se realiza una exploración con ayuda de lentes de aumento, como por ejemplo un colposcopio, por su potencial de obtener imágenes con aumento, y la documentación fotográfica o en cinta de vídeo. La mayor parte de las lesiones genitales recientes son localizadas entre la posición de las 4 y la de las 8 horas. Primero se lesionan los labios menores y la horquilla posterior, seguido de desgarros del anillo posterior del himen. El orificio del himen se mide en dirección horizontal mientras se separan los labios lateralmente. Durante los primeros 5 años de vida, un diámetro horizontal superior a 5 mm. es anormal y debe despertar sospechas de penetración vagina. Entre 5 y 9 años, se admite 1 mm. más por año. También es anormal que el diámetro supere los 9 mm. en cualquier niña de 9 años o mayores que no han entrado a la pubertad (estadio 2 de Taner).

Es más difícil la evaluación de niños y niñas que han sufrido abusos en el pasado o de forma crónica. Muchas lesiones se curan con escasa cicatrización residual. La cicatrización que pueden presentarse en forma de roturas del contorno del himen, con muescas o cavidades. También el patrón de los vasos sanguíneos puede aparecer interrumpido, y pueden ser evidentes zonas de aumento o de disminución de la vascularización. A veces existe una llamativa reducción o atenuación del tejido del himen.

Los genitales masculinos se lesionan con menos frecuencia por el abuso sexual. Las lesiones que se observan más frecuentemente en niños varones prepúberes, así como en algunas niñas, afectan a la zona perianal. Cuando sí existen alteraciones, pueden aparecer en forma de cicatrices, manchas o irregularidades del contorno o el tono anal. Y en especial debe de buscarse, en el niño: Eritema anogenital. Hemorragia anorectal, Secreción anogenital, Cicatrices anogenitales, Síntomas conductuales y Revelación del abuso.

No olvidemos que existen situaciones erróneas que son interpretadas como de abuso sexual y entre estas están: Genitales: Traumatismo accidental, Liquen esclerosó y atrófico, Prolapso uretral, Malformaciones congénitas y Hemangioma. Anales: Enfermedad inflamatoria intestinal, Hemorroides, Absceso anal asociado a neutropenia, Absceso perirectal e Infecciones estreptocócica perianal.

También debemos mencionar que existen transtornos asociados a flujo vaginal y que nos orientan para el diagnóstico, Enfermedades de transmisión sexual: Gonorrea, que tiene un período de incubación de 2 a 7 días y si es positiva seguro que hubo abuso sexual. Clamidia, período de incubación variable (mínimo 1 semana) y si es positiva es probable que hubo abuso sexual. Trichomonas, con un período de incubación de 4 a 20 días (promedio 1 semana) y si es positiva es probable que hubo contacto sexual. Sífilis, con 10 a 90 días de incubación, con un promedio de 3 semanas y si es positiva es seguro que hubo contacto sexual. Virus del herpes simple tipo II, con un periodo de incubación de 2 a 14 días, si es positivo probable que hubo abuso sexual. Virus del papiloma humano (condilomas acuminados), se desconoce el tiempo del periodo de incubación, pero varía de 3 meses a varios años, de ser positivo es posible que hubo abuso sexual. Hepatitis B, con 45 a 160 días de incubación, con un promedio de 120 días, de ser positiva, es posible que hubo abuso sexual. Virus del herpes tipo I (ubicación genital), con un periodo de incubación de 2 a 12 días, y que de ser positivo, es posible que hubo abuso sexual. VIH (SIDA), con incubación variable (meses a años) y si es positiva, es posible que hubo abuso sexual. Vaginosis bacteriana (vaginosis no específica o causada por Gardnella), de la cuál se desconoce su periodo de incubación, y de ser positiva, es incierto que hubo abuso sexual. Ureoplasma urealyticum, con un periodo de incubación de 10 a 20 días, que de ser positivo, la posibilidad es incierta de que hubo abuso sexual. Trastornos de transmisión no sexual: Candidiasis, que tiene un periodo de incubación desconocido y que de ser positivo el resultado es improbable que hubo abuso sexual. Shigelosis Infección por estreptococo beta-hemolitico del grupo A y Cuerpo extraño en la vagina.

Se han clasificado, otros tipos de abusos sexuales: Los abusos deshonestos, el estupro y la violación. Los abusos deshonestos consisten en tocar o acariciar los genitales del niño o en solicitar a éste que haga lo mismo con los genitales del adulto; el término también abarca la contemplación forzada de actos sexuales o de pornografía. El estupro comprende la penetración vaginal, oral o rectal (o intento de penetración) sin asalto sexual. Si no se detecta a tiempo y se interviene, los abusos deshonestos casi siempre evolucionan a relaciones sexuales completas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Cuando la agresión ha tenido lugar en las 72 horas previas a la exploración, se deben de tomar pruebas de valor forense, como lo exijan las leyes de cada Región, Estado o País. La obtención de estas pruebas habitualmente implican tomar muestras de lavados vaginales y de secreciones desecadas, que son analizadas buscando espermatozoides o semen. Además de confirmar que se ha producido una agresión sexual. la presencia de semen puede ayudar a confirmar o descartar que un individuo es sospechoso.

¿Cuales podrían ser las evidencias, que deben de tomarse en cuenta para que se sospeche de abuso o agresión sexual en un niño o niña? Si se sospechan antecedentes de contacto sexual, pérdida de conciencia o si el relato es inadecuado, han de considerarse:

1. Evidencia de enfermedad de transmisión sexual.

• Cultivos gonocócicos de faringe, vagina o cuello uterino, recto.
• Cultivos de clamidia de faringe, vagina o uretra, recto.
• Pruebas de RPR o VDRL de sífilis; si resultan positivas, confirmar con pruebas de anticuerpos específicos.
• Si existe sospecha clínica, otros estudios de enfermedades venéreas.

2. Si la paciente menstrúa, prueba de embarazo.

3. Evidencia de contacto sexual, incluyendo 2 a 3 muestras, obtenidas con hisopo en cada zona de contacto, de:

• Esperma.
• Fosfatasa ácida (secretada por la próstata y componente del plasma seminal).
• P 30 (glucoproteína de la próstata presente en el líquido seminal).
• Antígenos del grupo sanguíneo.

4. Evidencia para identificar al agresor:

• Material extraño en la ropa.
• Pelo que no es del paciente.

La rotura del himen no es un hallazgo útil en el diagnóstico o prueba confirmatoria, particularmente como hallazgo aislado de abuso sexual, al analizar el himen es buscar cicatrices o rasgaduras, que sería lo más importante.

TRATAMIENTO:

Aquí pueden mencionarse 3 aspectos con respecto al tratamiento de los niños o niñas que han sido abusados sexualmente.

En primer lugar, es necesario tratar los problemas de tipo médico que se presenten como consecuencia del abuso, como por ejemplo las heridas traumáticas. Además se deben de tratar las enfermedades que se hayan transmitido por contacto sexual. A las adolescentes que han sido víctimas de violación se les debe ofrecer consejo respecto al embarazo y la profilaxis de las enfermedades de transmisión sexual.

En segundo lugar es necesario asegurar el bienestar emocional de los pacientes. Si se trata de una agresión aguda, es obligada una intervención para la crisis. Los niños que han sido víctimas de abuso sexual crónico o en pasado, deben de ser enviados a los servicios adecuados de asesoramiento.

En tercer lugar el médico debe de notificar el incidente de violación o abuso sexual a los organismos adecuados, según indiquen las leyes del lugar en el que se ejerce. Puede pedírsele al médico que testifique en juicio respecto a determinado hallazgo, y su opinión sobre si se ha producido el abuso. El actuar como testigo puede resultar amedrentador. Es útil que el médico revise la historia clínica con tiempo y que trate acerca de esta información con el abogado que le cita.

PRONOSTICO:

En este punto, no hay que olvidar que hay muchos factores que influyen sobre el pronóstico en caso de abuso sexual de los niños de ambos sexos, incluyendo la relación del agresor con el niño, la cronicidad del abuso, el apoyo que reciba tras la revelación, y las condiciones psicosociales preexistentes. Las lesiones físicas son habitualmente inexistentes o menores, y la curación tiene lugar con mínimas pruebas residuales. En la mayoría de los casos, está indicada la ayuda psicológica. Este asesoramiento es beneficioso, y en un entorno de apoyo la recuperación emocional no sólo es posible sino que es probable.

BIBLIOGRAFIA:

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