El elemento toral en el tratamiento efectivo de la diarrea aguda es el reemplazo de líquido y electrolitos. La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) es el tratamiento preferido para las pérdidas de líquidos y electrolitos causados por la diarrea en niños con deshidratación leve (3-5%) y moderada (6-9%).

¿Cuales serían las consecuencias de alterar la composición del líquido de rehidratación?

Aumentar el sodio mas allá de 90 mmol/L puede resultar en hipernatremia (el caldo de pollo puede contener 250 mmol/L de sodio y está contraindicado como líquido de rehidratación). Aumentar la concentración de glucosa por arriba de 200 mOsm/L aumentará la osmolaridad de la solución y puede resultar en una pérdida neta de agua. Por dichas razones los siguientes líquidos claros no son apropiados para la terapia de rehidratación:

Los refrescos de Cola tienen aproximadamente 700 mmol/L de fructosa y glucosa y tienen una osmolaridad de 750mOsm/L.

El jugo de manzana sin diluir tiene aproximadamente 690 mmol/L de fructosa, glucosa y sucrosa y tiene una osmolaridad de 730mOsm/L.

Las bebidas deportivas tienen aproximadamente  255 mmol/L de sucrosa y glucosa con una osmolaridad de 330mOsm/L.

Otra razón por la cual los jugos de fruta y las sodas no son eficaces en el tratamiento de la diarrea es debido a que su contenido de sodio es muy bajo (cola 2 mmol/L, jugo de manzana 3 mmol/L, bebidas deportivas 20 mmol/L) Para un tratamiento óptimo la relación carbohidratos: sodio no debe exceder 2:1 en la solución rehidratante.

¿Cómo deben manejarse los niños que tienen diarrea pero no están deshidratados?

Estos niños deben continuar siendo alimentados con una dieta apropiada para la edad. Algunos estudios ahora han demostrado que las dietas sin restricciones no empeoran el curso o los síntomas de la diarrea. De hecho se hizo un meta-analisis para evaluar el uso de alimentos conteniendo lactosa en niños con diarrea y concluyeron que el 80% o más de los niños con diarrea agua pueden tolerar leche completa sin problemas. Aunque la reducción de los niveles de lactasa en los bordes de las vellosidades intestinales es a menudo asociado con diarrea, la mayoría de los niños con niveles de lactasa disminuidos no presentarán signos o síntomas de malabsorción. Los infantes alimentados al seno materno pueden seguir tomándola durante los episodios de diarrea. En el pasado la Academia Americana de Pediatría recomendó una re-introducción gradual de las fórmulas lácteas o leche de vaca en el manejo de la diarrea aguda iniciando con mezclas diluídas; ésta recomendación ha sido re-evaluada a la luz de estos datos.

¿Cuales alimentos son mejores para re-iniciar la alimentación del niño con gastroenteritis? (más sobre la alimentación)

La clásica dieta astringente consistente en plátanos, arroz, puré de manzana y pan tostado es bien tolerada en niños con diarrea, pero ahora se considera que esta dieta está limitada en su calidad nutritiva por ser baja en grasa, proteína y densidad energética,  Las recomendaciones actuales incluyen alimentos apropiados para la edad, incluyendo carbohidratos complejos (arroz, papas, pan y cereales), carnes magras. yoghurt, frutas y vegetales. Los alimentos que deben evitarse incluyen comidas grasosas o comidas altas en azucares simples (jugos y sodas).

¿Cómo debe manejarse un niño con vómitos?

Los vómitos pueden ser un síntoma temprano de gastroenteritis y algunas veces puede ser la única manifestación (gastritis). La combinación de vómitos y diarrea al mismo tiempo son potencialmente los más serios síntomas en un niño con gastroenteritis por una pérdida combinada de líquidos en el tracto digestivo superior e inferior. La mayoría de los niños con vómitos y deshidratación pueden de hecho ser tratados con TRO. La clave del tratamiento en el niño con vómito es la administración de pequeñas cantidades de líquidos frecuentemente. El tratamiento debe ser iniciado con alicuotas de 5 ml administrados cada 1 o 2 minutos. Aunque este tratamiento cuesta mucho trabajo puede ser llevado a cabo por los padres y aportará de 150 a 300 ml/hora. A medida que el vómito disminuye, pueden aumentarse las cantidades de TRO y aumentarse los intervalos. Una vez que se consigue la rehidratación pueden introducirse otros líquidos incluyendo la leche y comidas apropiadas para la edad. Si los vómitos continúan a pesar de los esfuerzos por administrar TRO, está indicada la vía endovenosa.

¿Que deben hacer los padres si el niño rehusa tomar la solución de hidratación oral?

Aparentemente los niños que están deshidratados raramente rechazan la TRO; sin embargo aquellos que no están deshidratados pueden rechazarla por su sabor salobre. Consecuentemente los niños con diarrea leve y sin deshidratación deben ser alimentados con su dieta regular y no requieren soluciones de TRO.

Hay algunas técnicas prácticas que pueden usarse para inducir al niño rebelde a beber las soluciones de glucosa-electrolitos  ofreciéndole pequeñas cantidades al principio; esto puede permitir al niño acostumbrarse al sabor. Existen preparados comerciales con sabor sin alterar la composición básica de la solución y estos pueden ser más sabrosos para algunos niños. También se les puede administrar TRO congelada en la forma de paletas.

¿Que tanta TRO debe darse?

Los niños que no están deshidratados pueden no necesitar la solución TRO. En estos niños puede continuarse una dieta apropiada para la edad con un incremento en su consumo normal de líquidos. Estos niños son los que tienen mayor probabilidad de rechazar la TRO.

Se estima que deben recibir aproximadamente 10 ml/kg por cada evacuación. En niños con deshidratación leve (3-5%) deben darse 50 ml/kg de TRO en un período de 4 horas. El reemplazo de las pérdidas continuas por la evacuación y vómitos requieren 10 ml/kg adicionales por cada evacuación y un estimado por el volumen del vómito. Para una deshidratación de  (6-9%) deben administrarse 100 ml/kg de TRO en un período de 4 horas. Debe vigilarse a los niños con deshidratación moderada en ambiente supervisado como una sala de hidratación oral o en el consultorio del médico que permita observar al niño. La deshidratación de mas del 10% es una emergencia médica y requiere venoclisis.

¿Existe alguna indicación para tratar la diarrea con compuestos anti-diarréicos?

Existen cuatro clases de agentes farmacológicos contra la diarrea y como regla general no debe usarse ninguno para tratar a la diarrea en niños. Esos medicamentos incluyen los siguientes y su efectividad consiste en la alteración de:

La motilidad intestinal, pej. Loperamida (Imodium)

Las secreciones p.ej: Subsalicilato de Bismuto (Pepto-Bismol)

La adsorción de toxinas y agua, pej: Kaopectate

La microflora intestinal, pej:  Lactobacillus.

Las drogas antieméticas no están indicadas en el manejo de los vómitos en niños con gastroenteritis.

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