Introducción:
Definición: La Asociación Internacional para el estudio
del dolor, define éste como: una sensación desagradable
y experiencia emocional asociada con daño actual o
potencial al tejido.
La experiencia dolorosa, parece estar formada por tres
partes:
Recepción del estimulo doloroso y conducción del impulso
por los nervios.
Percepción del dolor en centros superiores (tálamo,
corteza cerebral).
Reacciones al dolor: a) física, b) emocional, y c)
psicológica.
El dolor es una sensación, un fenómeno subjetivo, que
sólo existe cuando es registrado en la conciencia. El
dolor vario mucho de acuerdo a cada persona y también
puede ser diferente en una misma persona en distinto
momento.
No debemos de olvidar que el dolor es el síntoma más
frecuente en el niño y en la mayoría de las veces
siempre se acompaña de otros síntomas. En el dolor se
debe valorar; el modo de iniciación, el cuál puede ser
rápido o lento y progresivo y las características
propias que son dependientes de la sensibilidad general
de cada uno de los niños, así como influirá mucho sitio
en donde sé esta originando dicho dolor.
Se dice que el dolor puede clasificarse en tres tipos
básicos:
a) Vivo, punzante.
b) Urente o ardoroso.
c) Profundo.
También, es muy importante que pueda precisarse, algunas
otras características de dolor:
a) Localización.
b) Irradiación o propagación.
c) Presentación cronológica.
d) Fenómenos que lo atenúan o calman, así como las
causas que lo exacerban.
e) Síntomas que lo acompañan.
No olvidemos, que el dolor es un síntoma básico dentro
de la semiología médica y en la mayor parte de los casos
sirve al médico clínico para orientar un diagnóstico
sindromático correcto.
El dolor es una sensación muy importante para la
protección del individuo y quizá también para la
sobrevida. Mencionaremos, que es una experiencia
fundamentalmente subjetiva y, por lo tanto, de difícil
evaluación en el paciente, principalmente en el
prematuro y en el recién nacido, que no se expresan en
forma verbal.
Trataremos en este tema, actualizar este síntoma, en una
forma teórica y práctica, y tratando de poder contestar
una serie de preguntas; que todos nos hacemos:
¿El feto siente dolor?
¿El recién nacido, siente dolor?
Si hay dolor, ¿hay recuerdo?
¿Qué se puede hacer para disminuir el dolor?
¿Se justifica usar analgésicos, en los procedimientos
médico-quirúrgicos en pediatría?
¿Qué tipo de analgésicos, analgésicos, sedantes u otros
medicamentos en el niño?
El alivio del dolor es uno de los deberes más
fundamentales de los médicos y de los demás
profesionales de la salud. No cabe la menor duda que el
sufrimiento o el dolor es la causa más frecuente que
lleva al ser humano a buscar la ayuda del médico.
La mandrágora ya formaba parte de las primeras
prescripciones destinadas en la antigüedad a aliviar el
dolor. Los egipcios que ya utilizaban esta raíz con este
objetivo creían que era un regalo de Ra, su dios del
sol. Igualmente, la cocaína originaria del Nuevo Mundo
era venerada por lo incas de América del Sur por sus
virtudes para calmar el dolor. Sin embargo, en todas las
culturas y cualquiera que haya sido la época, la
utilización de estas drogas y muchas otras con efectos
análogos estaban reservadas a períodos de la vida muy
posteriores a los del lactante y el niño.
De manera inexplicable, sólo recientemente se ha
empezado a salir de este período sombrío de la medicina
moderna en el que se creía, sin ninguna razón, que los
lactantes y los niños pequeños eran menos sensibles al
dolor que los pacientes de mayor edad. Anand, K.J.S., de
la Universidad de Ciencias Médicas de Arkansas, Little
Rock, Arkansas, Estados Unidos, presenta una revisión
muy detallada de los conocimientos actuales sobre la
fisiología del dolor en el lactante y el niño pequeño.
En donde se ha señalado los elementos de percepción
dolorosa, su integración central, las razones por las
que los recién nacidos (RN) podrían tener una
sensibilidad aumentada y no disminuida, como se ha
puesto durante largo tiempo, la ontogénesis del sistema
y las características clínicas.
Hasta fechas recientes, los RN que necesitaban una
intervención quirúrgica raramente disponían de los
beneficios de una anestesia o de una analgesia
postoperatoria. La falta de conocimiento sobre la
fisiología del dolor en el curso del período neonatal ha
permitido desarrollar el mito de que los lactantes y los
niños pequeños no percibían el dolor de la misma manera
que los adultos y que la utilización de medicamentos
anestésicos o analgésicos los exponían a un cierto
número de efectos indeseables o de complicaciones.
Es importante señalar, que no son incluidas discusiones
apropiadas sobre el tema de dolor en pediatría y mucho
menos en perinatología o neonatología, en los textos
tradicionales de estas especialidades, en ningún libro o
en ninguna guía
El manejo de dolor en niños ha sido hasta recientemente
una área de interés para la práctica de la comunidad
médica. Anteriormente el manejo del dolor agudo en niños
se llevaba de manera inadecuada, debido a confusiones
erróneas en cuanto a la posibilidad de la percepción del
dolor por el niño y la interpretación inadecuada de las
respuestas fisiológicas y conductuales ante la presencia
del dolor.
Una de las causas que dio origen a esta confusión es
probablemente la rápida recuperación de los niños ante
los eventos traumáticos o quirúrgicos en pocos días, aún
cuando el dolor no haya sido bien manejado, igualmente
sobreviven y van a casa dando por hecho que el dolor en
el paciente es inevitable y forma parte de su enfermedad
y tratamiento.
HOY ES ACEPTADO POR RAZONES FISIOLOGICAS, MORALES,
HUMANITARIAS Y ETICAS QUE EL DOLOR DEBE SER CONTROLADO
DE MANERA SEGURA Y EFECTIVA INDEPENDIENTEMENTE DE SU
EDAD, MADUREZ O SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD.
Las técnicas para el control del dolor deberán ser
aplicadas ante los estímulos dolorosos, tanto como sea
posible. LA ANALGESIA PREVENTIVA, nos ayudará a
disminuir los problemas emocionales de miedo y ansiedad,
previniendo el fenómeno de ¨windup¨ o sumación temporal
(corresponde al aumento progresivo de las respuestas de
las neuronas centrales a estímulos idénticos y
repetidos, aplicados a baja frecuencia o a fibras C) de
sensibilización del sistema nervioso central ante el
estímulo nocivo, disminuyendo la liberación de los
mediadores del dolor y la respuesta al stress, esto se
hace evidente por la disminución de los requerimientos
analgésicos y anestésicos intra operatorios.
Las experiencias dolorosas se asocian a acontecimientos
ampliamente distribuidos y eminentemente variable que
tiene lugar en el sistema nervioso periférico y central.
Esta muy bien estudiado, que los cambios fisiológicos
provocados por el dolor dependen de sus características,
en donde deben de estar incluidas: intensidad, duración,
aspecto tónico o fásico, carácter agudo, repetitivo o
crónico, origen visceral o somático y efectos a largo
plazo; se debe tomar en cuanta también su contexto:
estado de vigilia-sueño, actividades asociadas: momento
del día, condiciones meteorológicas, tareas posteriores,
acontecimientos precedentes, medio ambiente o
condiciones de supervivencia y también deben de tomarse
en cuenta, las características de cada paciente: edad,
raza, sexo, desarrollo congnocitivo, contexto cultural,
características psicológicas, enfermedad, experiencias
anteriores sobre el dolor, contexto emocional y su
interpretación del dolor.
Se ha señalado también que existe una integración
central del dolor, en donde existen tres componentes que
caracterizan la experiencia del dolor: 1. Un componente
sensorial-discriminador, que precisa los estímulos
dolorosos en términos de intensidad, localización y
duración; 2. Un componente emocional y de motivación,
que va asociado a los comportamientos complejos, a la
respuesta emocional, como son ansiedad o depresión y a
una “necesidad” de limitar la duración e intensidad de
la estimulación dolorosa; y 3. Un componente cognitivo,
que permite interpretar y relacionar la experiencia
dolorosa con su contexto ambiental, biológico y
psicosocial, y compararla con experiencias anteriores
similares.
EVALUACION DEL DOLOR EN NIÑOS.
Introducción:
Iniciaremos mencionando que: debemos de tomar la
temperatura a un niño cuando creemos que tiene fiebre.
Para hacer una valoración adecuada del peso del niño y
clasificarlo con relación a su peso y decir que no es
obeso, lo pesamos y medimos. Para dar un manejo adecuado
de insulina a un niño diabético, primero determinaremos
con cierta frecuencia su glicemia. Como ven ustedes,
cada vez en mayor medida, el registro cuidadoso de
algunas mediciones permitirán confirmar la existencia de
una enfermedad, con ello poder juzgar la gravedad de la
misma y sobre todo indicar el tratamiento más adecuada
para dicha enfermedad. Pero el dolor es la excepción en
medicina; a pesar de que se piense que un niño tiene
dolor, a menudo éste no es evaluado. No medir el dolor
puede impedir tratarlo de la manera más adecuada, ya que
si no es medible es muy fácil ignorarlo. Por lo tanto
diremos que es necesario e importante medir el dolor
para apreciar si existe la necesidad de intervenir y aun
para evaluar la eficacia del tratamiento instituido o
indicado.
La evaluación del dolor ha sido un tema difícil por las
características propias lo que ha llevado a la
producción de múltiples herramientas de medición del
dolor en neonatos, preescolares y escolares. La mayoría
de las escalas analógicas, son imprácticas, complicadas
y consumen mucho tiempo para su aplicación en la
práctica clínica. En éstas escalas, se implican
factores: COGNITIVOS, FISIOLOGICOS, SENSORIALES,
CONDUCTUALES, AFECTIVOS, SOCIOCULTURALES Y AMBIENTALES.
El buen juicio del Staff médico incluye todos esos
factores para la evaluación y tratamiento adecuado del
dolor, INDIVIDUALIZANDO su manejo y tratamiento. Estas
escalas analógicas, la gran mayoría de ellas visuales
están formadas por una línea vertical u horizontal que
va de la ausencia de dolor en uno de los extremos, al
dolor intenso en el otro, con puntos fijos señalados con
una palabra o un dibujo. Se le pide al niño que indique
sobre esa línea dónde sitúa su dolor, es decir, cuál es
el grado de sufrimiento. La desventaja de ellas, es que
están validadas, para niños a partir de los 7 años,
aproximadamente. En este artículo mostramos algunas de
estas escalas. Los termómetros del dolor son escalas
verticales de evaluación numérica que van de 0 a 10 o de
0 100, y están superpuestos a escalas analógicas
visuales. Siempre que hay foros sobre el dolor en
pediatría, se sugiere que debería adoptarse una
metodología común a todas las edades y a todas las
escalas, como por ejemplo escalas que vayan todas del 0
a 10 o de 0 a 5, pero este sistema está tan sólo en fase
inicial de su desarrollo. Sin embargo, esta evaluación
del dolor no está generalizada actualmente, ni en las
consultas ni en los hospitales, a pesar de los esfuerzos
efectuados para mejorar la formación en este aspecto y
para suprimir los obstáculos que se oponen a una buena
utilización de los instrumentos de que se dispone en la
actualidad. Los niños que sufren tienen derecho al mejor
tratamiento posible y la evaluación del dolor es la
primera etapa de este proceso.
Tipos de evaluación del dolor.
Es necesario saber que a partir de las 24 semanas de
gestación se puede considerar que el desarrollo de las
vías nociceptivas del feto está casi terminado. Sólo ha
de proseguir la mielinización hacia la corteza y el
tálamo, que se completa a las 30 semanas. En el
prematuro es mucho más difícil de reconocer cuando tiene
dolor, ya que sus capacidades de expresión son muy
limitadas y esto es proporcional a la inmadurez, se ha
de observar una serie de signos sútiles, como serian
agitación, crispación, pliegues de la frente,
taquicardia sin explicación, o por lo contrario, atonía
psicomotora, bradicardia brusca y sin explicación,
posición antálgica, dificultad para entrar en relación
por medio de la voz o la mirada, etc. Estos signos están
dispuestos en escalas debidamente validadas. Pero no
cabe la menor duda, que como quiera que sea, en la
práctica se debe de considerar que todas las patologías
y todos los actos terapéuticos dolorosos para el adulto
lo son también para el recién nacido y lo mismo lo será
para el prematuro a pesar de ser inmaduro.
Pero lamentablemente, a menudo no se evalúa el dolor, a
pesar de que existen escalas simples y fáciles de
utilizar, como lo describen Patrick J. McGrath y G.
Allen Finley, de los departamentos de Psicología y
Anestesia de la Universidad Dalhousie, Halifax, Nova
Scotia, Canadá, quienes exponen los métodos de
evaluación objetiva del dolor en el lactante y el niño
pequeño. Entre los mensajes que nos deja esta revisión
se encuentra la idea de que la medición del dolor es
importante, ya que constituye el desencadenante para
tratarlo, y que su tratamiento posee efectos benéficos
que van mucho más allá del bienestar que el paciente
busca al consultarnos para que le mitiguemos o quitemos
su dolor.
Algunos médicos opinarán que la evaluación del dolor es
subjetivo, el dolor no puede medirse directamente. Se
han desarrollado tres tipos de medidas, como son: 1) la
auto-evaluación: lo que el niño dice: los que se
presentan aquí tienen un buen nivel de fiabilidad y de
validez. El método de las “fichas” (Poker Chip Tool)
puede ser utilizado en niños a partir de los 4-5 años.
El niño dispone de cuatro fichas rojas. La escala se
basa en la respuesta del niño a la pregunta de cuántas
fichas de dolor experimenta. Su fiabilidad y su validez
están bien establecidas. 2) las medidas de
comportamiento; lo que el niño hace en respuesta al
dolor: la escala facial del dolor (Faces Pain Scale)
utiliza dibujos de la cara (Fig. 1). Esta escala se ha
desarrollado en Australia en el Prince of Wales
Children’s Hospital de Sydney. A los niños se les pide,
al mostrarles la escala, que elijan la cara que más
representa lo que ellos sienten. Esta escala fue
desarrollada a partir de dibujos realizados por niños
sobre el dolor y a partir del trabajo de Grunau y Craig,
que describe las respuestas faciales de los niños al
dolor. Estas escalas mímicas pueden ser utilizadas de
manera habitual en niños de más de 5 años. La Oucher
Scale (o escala de los “¡Ay!”), desarrollada por Judy
Beyer y cols., utiliza fotografías de rostros de niños y
se ha diseñado para medir la intensidad del dolor en
niños de entre 3 y 12 años de edad. Con respecto al
análisis de los comportamientos, estos permiten la
evaluación de modificaciones fugaces del rostro o la
aparición de signos localizados, como muecas, o rigidez
del tórax, bajo el efecto del dolor, y valorar las
modificaciones más globales, que afectan, por ejemplo,
al comportamiento alimentario o al sueño. La escala del
dolor CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Notario
Pain Scale) es una escala del dolor postoperatorio.
Tiene en cuenta seis componentes del comportamiento:
llanto, respuesta facial, lenguaje del niño, movimientos
del torso, tocamiento de la herida y movimiento de las
piernas. En la actualidad solo se utiliza para evaluar
los dolores breves, especialmente los provocados por
técnicas invasivas. La Parents’ Postoperative Pain Scale
o escala parenteral del dolor postoperatorio ha sido
desarrollada con la idea de conocer qué elementos del
comportamiento de su hijo tenían en cuenta los padres
para evaluar el sufrimiento tras una intervención
quirúrgica. El método de medición basado en el sistema
de codificación de los movimientos de la cara (Facial
Actino Coding) que ha sido desarrollada por Ekman y cols.
Es un método muy interesante de evaluación del dolor en
el niño. En los últimos años, Craig y cols han precisado
su utilización en el RN. El Neonatal Facial Coding
System tiene en cuenta nueve elementos para la
puntuación de los dolores en el RN: abombamiento de las
cejas, cerrar los ojos con fuerza, pliegue nasolabial,
abertura de los labios, estiramiento de la boca
(vertical y horizontal), hacer pucheros con la boca,
contracción de la lengua y temblores del mentón. Se ha
desarrollado un sistema análogo, el Children’s Facial
Actino Coding System para los niños de más de 2 años; y
3) las medidas biológicas: como reacciona el cuerpo del
niño al dolor. Las medidas más utilizadas son las
derivadas de la frecuencia cardiaca, pero se ha usado
también la respiración, la transpiración, la saturación
de oxígeno y el flujo sanguíneo cutáneo.
Pero la evaluación del dolor asocia muy frecuentemente
dos o más de estos métodos. Por ejemplo, auto-evaluación
y análisis del comportamiento o análisis del
comportamiento y medidas biológicas. Ningún tipo de
medida es perfectamente adecuado por esta razón estas
combinaciones tienen la ventaja de asociar lo mejor de
estos métodos de aproximación. Un ejemplo es el
Premature Infant Pain Profile, que asocia medidas
fisiológicas (modificaciones del ritmo cardíaco y la
saturación de oxígeno) y análisis del comportamiento
(incluyen el comportamiento global del niño, el
abombamiento de las cejas, el cierre de los ojos con
fuerza y el pliegue nasolabial).
Población de riesgo.
Los recién nacidos, y en especial los que están
enfermos, están amenazados por toda clase de sufrimiento
y plantean grandes dificultades en cuanto a la
evaluación de los dolores que experimentan.
Memoria del dolor.
La memoria parecería localizarse predominantemente en el
sistema límbico y en el diencéfalo(hipocampo, amígdala,
núcleos talámicos anteriores y medio-dorsales y núcleos
mamilares). Todos ellos están bien desarrollados
anatómica y funcionalmente en el neonato. Pero debemos
de reconocer, que la presencia o ausencia del recuerdo a
las situaciones dolorosas en el período neonatal
entraría en el terreno de lo anecdótico, lo filosófico o
de lo psicoanalítico o de algún otro sitio conocido (¿?)
o no conocido del psique del ser humano.
Pero eso si podremos decir al respecto, que muchas de
las madres, nos mencionan o han mencionado la aparición
de llanto al tocar los pies de sus niños que estuvieron
internados en una UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales), sugiriendo probablemente algún recuero de
dolor de la punciones para su canalización o para
examenes o toma de muestra en el talón. También algunos
autores, como, Stang y Williamson han informado de la
persistencia de un estado de ansiedad más prolongado en
el RN circuncidado sin anestesia en comparación con los
que fueron anestesiados.
Pero para cerrar este
Sistemas de evaluación del dolor por grupos de edad.
NEONATOS (0-1 mes) signos conductuales y fisiológicos de
sufrimiento.
INFANTES (1 mes-3 años) Signos fisiológicos y
conductuales de sufrimiento.
PREESCOLARES (3-7 años) signos fisiológicos y
conductuales de sufrimiento más auto reporte verbal.
ESCOLARES (7 años en adelante) Auto reporte.
Es muy importante y necesario tener un método para la
evaluación del dolor; ya que sin la evaluación del
dolor, con frecuencia es imposible establecer si un
tratamiento es eficaz, a menos que se produzca un efecto
espectacular que lo elimine prácticamente. Calmar el
dolor debe de formar parte de los objetivos de la
calidad de la asistencia y su medición es necesaria para
saber si se alcanzan o no los criterios de calidad.
METODOS ANALGESICOS COMUNES EN DOLOR AGUDO EN PEDIATRIA:
No cabe la menor duda, que la actuación que tenemos ante
el dolor en pediatría ha sufrido una verdadera
revolución en el curso de los últimos 10 a 15 años.
Porqué esto ha cambiado en la práctica diaria y en la
mentalidad de cada uno de nosotros profesionales de la
salud, ya que ahora si se piensa y acepta que el niño
tiene dolor y habitualmente lo tratamos o deberíamos
tratarlo de la manera más correcta para cada uno de los
grupos de edad en pediatría.
En esta parte del artículo trataremos de describir los
métodos farmacológicos y no farmacológicos de este
tratamiento.
Se han planteado diversos principios generales sobre el
tratamiento del dolor en los niños. Y creemos que el
aspecto preventivo es el más importante.
En estos momentos es inaceptable, tanto desde el punto
de vista humano como farmacológico, esperar que una
persona, en nuestro caso, un niño, sufra para así tratar
el dolor, sabiendo que puede ser prevenido. Los que
saben mucho respecto al dolor, dicen que se precisan
dosis analgésicas menores para prevenir el dolor que
para tratarlo, o sea, que la gran mayoría de los
autores, deberíamos secundarlos, refieren que si sabemos
que cierta intervención, estudio o circunstancia
patológica; en la que se sabe que se producirá dolor, es
necesario administrar analgésicos preventivamente sin
esperar a que aparezca el dolor para aliviarlo. Todos
los autores están de acuerdo, de que este principio ha
llegado a ser la piedra angular del tratamiento para el
dolor.
Dentro de los procedimientos no farmacológicos, para el
tratamiento del dolor, y utilizándolos en forma
simultanea con los farmacológicos están, la distracción,
la estimulación eléctrica percutánea de los nervios, la
hipnosis u otros métodos no medicamentosos que tienen
algún efecto que favorece la acción de los analgésicos.,
que alivian el dolor, los que producen una analgesia en
asociación y los que potencian. Para ser un repaso de
todas las categorías existentes, tenemos: 1. Anestésicos
locales que producen una anestesia para los exámenes y
que son producidos por el pinchazo o piquete; 2. Bloqueo
de nervios periféricos; 3. Analgésicos No Opioides como
el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos
que alivian dolores leves o moderados; 4. Opioides que
alivian los dolores intensos; 5. medicamentos
hipnóticos-sedantes que disminuyen la ansiedad y
provocan el sueño; y 6. por último, un gran número de
tratamientos coadyuvantes que tienen un papel de
potenciación de la eficacia de la analgesia o son
eficaces en los dolores resistentes a los opioides, como
pueden ser los de las neuropatías.
Anestésicos locales ó tópicos EMLA (Eutectic Mixture
Local Anesthesics):
Este tipo de medicamentos deben de ser utilizados en
todos los exámenes para los cuales se requieren
inyecciones. Se pueden utilizar una mezcla de
anestésicos locales de fácil dilución en la que se
asocia lidocaína y prilocaína en forma de crema,
aplicada bajo un vendaje oclusivo, este preparado
atraviesa la piel intacta pero necesita más o menos de
60 minutos para actuar, produciendo anestesia hasta una
profundidad de 2 a 4 mm. La lidocaína puede ser
administrada en inyección o por iontoforesis (este es el
paso del fármaco través de la piel mediante una
corriente eléctrica. La lidocaína inyectable provoca una
sensación de quemazón y debe de ser “tamponada” con
bicarbonato de sodio en una proporción de 9 a 1; por
iontoforesis, la lidocaína tarda alrededor de 10 minutos
en actuar y penetra la piel hasta una profundidad de
alrededor de 8 mm. La ametocaina puede aplicarse
localmente en forma de gel o de crema. Pero parece
producir efectos indeseables. También existen
asociaciones de medicamentos para ser utilizadas sobre
las heridas abiertas, y esto con el fin de disminuir la
cantidad de lidocaína que se va a inyectar para poder
practicar la curación correspondiente. De estos se han
hecho combinaciones, como son las llamadas TAC (tetracaína,
adrenalina y cocaína), no se usa, por su costo y efectos
secundarios obvios. Otras formulas que se usan como
alternativa, de las más utilizadas es el LET (lidocaína,
epinefrina y tetracaína); esta se utiliza humedeciendo
con ella una gasa para ser colocada sobre la herida
abierta, produce una anestesia notable y permite el
tratamiento de la herida utilizando tan sólo un mínimo
de lidocaína.
Bloqueo de Nervios Periféricos:
Este tipo de técnicas, es poco utilizadas en pediatría
pero la mayoría de ellos son fáciles de efectuar y
proveen una excelente analgesia. Teniendo la ventaja de
ser un bloqueo individual sin el bloqueo autonómico o
moto que se obtiene al efectuar bloqueo regional mayor.
Las técnicas especificas para cada bloqueo, son
descritas de manera adecuada en los textos de anestesia
en ocasiones en una forma práctica para que el médico y
en este caso el pediatra pera el manejo del dolor agudo
en situaciones comunes de urgencia principalmente
bloqueos en cara y miembros. Y como ejemplos tenemos:
bloqueo del nervio ílio-hipogástrico e ílio-inguinal,
nervio penile, bloqueo intercostal, nervio femoral,
nervio ciático, troncular del tobillo, digitales, nervio
cubital, nervios mediano y radial, el infraorbitario,
mentoniano, supraorbital, etc, etc.
Analgésicos no opioides:
En este grupo de medicamentos, están incluidos el
paracetamol, que es el analgésico más ampliamente
utilizado en Pediatría sin los efectos colaterales de
los AINE, con actividad antiinflamatria mínima,
disponible en diferentes presentaciones por diferentes
vías, con dosis de 10 a 20 mg/kg/dosis tan frecuente
como cada 4 horas y hasta 60 mg/kg/día que produce
analgesia pero que tiene efectos antiinflamatorios
limitados y los restantes están incluidos bajo el nombre
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estos tienen
actividad antiinflamatoria mínima, disponible en
diferentes presentaciones por diferentes vías. Como son:
Ácido acetilsalicílico (10 a 15 mg/kg/dosis, tan
frecuente como cada 4 horas); este medicamento inhibe la
agregación plaquetaria; puede provocar hemorragia
postoperatoria. Trisalicilato de colina y magnesio (25
mg/kg, cada 12 horas). Puede tener una actividad
antiplaquetaria moderada; existe en forma líquida para
darse vía oral. Ibuprofeno, existe en diferentes
presentaciones y en nuestro país ya esta en suspensión
oral, y su dosificación es de 10 mg/kg/dosis, cada 6 u 8
horas. Y también por vía oral el Naproxeno, el cuál se
administra a razón de 5 mg/kg/dosis, cada 8 a 12 horas.
Y por la vía parenteral y oral el Ketorolaco, que se
administra a razón de 0.5 mg/kg/dosis y tan frecuente
como cada 6 horas. Y por vía I.V. no debe de ser por más
de 5 días. El metamizol, analgésico ampliamente
difundido y utilizado en Latino-América, con excelente
poder analgésico, antipirético, con una gran variedad de
presentaciones para su uso en pediatría, con poca
actividad antiinflamatoria, compartiendo con el
paracetamol y el resto de los AINES, el llamado “efecto
techo”, en la actividad analgésica, la dosis es de 10 mg/kg/dosis
y hasta de 50 mg/kg/día.
Opioides:
Estos medicamentos son los de elección para los dolores
de moderados a severos. Son las drogas que más
frecuentemente se prescriben en niños con dolor agudo
severo. Históricamente los opioides han sido sub-utilizados
en niños, a menudo basados en el desconocimiento y falta
de entrenamiento para su manejo. Existen muchos “tabúes”
con respecto a su uso en general, lo que ha ocasionado
resistencia apara ofrecerlos a los pacientes con dolor
agudo y crónico lo que sería el beneficio de una terapia
adecuada Las indicaciones de Por Razón Necesaria (PRN)
se ha interpretado como lo menos frecuentemente posible,
lo que nos ha llevado a un mal tratamiento del dolor. Se
conocen desde hace mucho tiempo por su eficacia y la
seguridad en su empleo en los niños. La codeína y la
oxicodona se usan para los dolores de moderada
intensidad y la morfina y la mayor parte de los análogos
de síntesis, como la meperidina y el fentanilo, para los
dolores de gran intensidad. Este tipo de medicamentos
pueden ser utilizados sin riesgo en niños. En los
menores de 6 meses, las dosis deben de ser de un tercio
(1/3) o un cuarto (1/4) de la dosis por kilogramo de
peso. Con la utilización de la morfina en especial, en
neonatos se recomienda por infusión continúa en dosis de
10 a 15 mcgr/kg/hora en los niños con ventilación
espontánea, en los RN intubados, se recomienda a dosis
de 20 a 25 mcgr/kg/hora con un promedio de infusión de
20 mcgr/hora producirá analgesia adecuada en la mayoría
de los niños. Se requiere de un promedio e concentración
de 65 Ng/ml. Para producir analgesia en niños. La dosis
adecuada es la que quita el dolor. Su administración
puede ser por vía oral, intravenosa, intramuscular,
subcutánea, rectal, transmucosa o percutánea. Pueden
usarse a infusión continua. Sus efectos indeseables,
son: prurito, estreñimiento y depresión respiratoria.
Esta última muy rara pero debe de esta prevenido y
equipado por las dudas.
La Morfina, para los mayores de 6 meses, bolos de 0.02 a
0.05 mg/kg I.V., 0.5 mg/kg V.O. ó 0.1 a 0.2 mg/kg I.M.
(esta última vía de administración no es muy recomendada
en pediatría). Para las dosis de infusión continua 0.01
a 0.04 mg/kg/hora (10 a 40 microgr/kg/hora)
La Codeína, esta disponible por V.O. a dosis de 0.5 a 1
mg/kg cada 4 horas.
La Meperidina, para niños de más de 6 meses, con 0.2 a
0.5 mg/kg I.V. Para infusión continua a 0.1 a 04 mg/kg/hora
y la Vía I.M. 1 a 1.5 mg/kg cada 3 o cada 4 horas (no
muy recomendada esta vía para los niños).
Fentanyl, las dosis simples I.V. de 1 a 2 mcg/kg y para
infusión 0.5 a 2 mcgr/kg/hora.
Dextropropoxifeno, por V.O. 1 a 2 mg/kg administrado
cada 4 o cada 6 horas.
Buprenorfina de 3 a 5 mcgr/kg por vía sub-cutánea, sub-lingual,
I.V. ó I.M. cada 6 horas. Su efecto “techo”
Nalbufina, su utilización a razón de 50 a 300 mcgr/kg/dosis
cada 4 horas I.V. y para infusión de 0.02 a 0.05 mcgr/kg/hora.
Sedantes e hipnóticos ó Co-analgésicos:
Este tipo de medicamentos no proporcionan ninguna
analgesia pero son ansiolíticos, inducen el sueño,
favorecen la cooperación en intervenciones no dolorosas
y, en asociación con opioides, permiten inducir una
sedación conciente. Contraindicaciones para la sedación:
Estómago lleno (alimento sólido hace menos de 8 horas,
líquidos claros con 4 a 6 horas), alteración de la
función respiratoria o del nivel de conciencia. Cuidados
de los pacientes sedados: Checar las constantes vitales,
durante la intervención: Presión arterial,
Pulsioximetría, ECG, Exploración física. Durante la
intervención, todas las anteriores, más: constantes
vitales (Permeabilidad de las vías aéreas, pulso, nivel
de conciencia: lenguaje, sentarse sin ayuda,
deambulación. Tener una vía permeable ó I.V.: con
soluciones parenterales. Tener lo necesario para las
vías aéreas: succión, oxígeno, sistema de administración
de oxígeno, equipo de intubación (cánulas orofaringeas,
bolsa/mascarillas, laringoscopio, pilas, tubos
endotraqueales, fijadores, etc.) y los fármacos de
urgencia, que no deben de faltar: Adrenalina, Atropina,
Lidocaína, Glucosa, Bretilio (, Naloxona, Flumacenil).
Son diferentes tipos de drogas que pueden ser
utilizadas, para modificar o aumentar el efecto de los
analgésicos simples. No existe la menor duda que la
ansiedad y la depresión pueden exacerbar el dolor y
hacer más difícil su tratamiento con los analgésicos más
suaves. Sus efectos indeseables depresor respiratorio.
El hidrato de cloral aún muy utilizado, el riesgo es la
dosis respuesta y es usado por dentistas, para práctica
algunos estudios de gabinete: Resonancia Magnética (RM)
o la Tomografía Computarizada (TAC); Las dosis
recomendadas, van de 25 a 100 mg/kg/dosis VO ó por vía
rectal (VR); dosis máxima permitida 2 gramos. Las
Benzodiazepinas (Diazepam: 0.15 – 0.3 mg/kg/dosis VO,
0.05 a 0.1 mg/kg/dosis I.V., la vía IM es ineficaz y muy
dolorosa; Lorazepam: 0.05 mg/kg/dosis IM ó IV. Son muy
utilizadas en el manejo del dolor agudo; son potentes
amnésicos, anticonvulsivantes, sedantes, hipnóticos y
relajantes el músculo esquelético. Cuando se administran
junto con los opiáceos las dosis deben de ser menores.
Los antidepresivos triciclicos y anticonvulsivantes son
más utilizados para el manejo del dolor crónico. El
midazolam es un hipnótico de elección para
intervenciones dolorosas que requieren una sedación
conciente. Y puede ser utilizado iniciando con dosis de
0.05 a 0.08 mg/kg/dosis por vía intravenosa (I.V.) ó por
vía oral (V.O.) y VR a razón de 0.5 mg/kg de preferencia
unos 30 minutos antes de levar cabo algún procedimiento
en donde se requiera de sedación. Por vía intranasal e
puede dar a 0.2 – 0.3 mg/kg. Pero si se requiere un
inicio de acción más rápido o si se rehúsa la V.O. puede
emplease la vía rectal (V.R.) a 0.75 hasta 1 mg/kg esta
es otra alternativa para su uso; la dosis máxima es de:
2.5 mg). Barbitúricos: estos deprimen globalmente el SNC
(sistema nervioso central), produciendo sedación para
anestesia general. No son analgésicos; pentobarbitúricos:
Debemos de estar convencidos de que el tratamiento para
el dolor no debe provocar sufrimiento por sí mismo,
sobre todo en lo que se refiere a su administración. Las
vías de administración intramuscular, rectal o
intranasal sólo deben de utilizarse en ausencia de otras
posibilidades, ya que se corre el riesgo de que el niño
no se queje, ni manifieste que tiene dolor por miedo a
la administración de medicamentos por vía parenteral.
La gran mayoría de los autores, también están de
acuerdo, que la participación de los padres, en las
decisiones del tratamiento de su hijo, ya que ellos más
que nadie conocen sus reacciones del niño ante el dolor.
Existen en el mercado una gran variedad de medicamentos
y de ellos podemos mencionar a los que tienen
propiedades analgésicas intrínsecas, es decir, que
alivian el dolor, los que producen una analgesia en
asociación y los que la potencian.
Los analgésicos simples son utilizados en la mayoría de
los eventos de dolor agudo y en algunas formas de dolor
crónico, se pueden utilizar como analgésicos únicos para
dolor de baja intensidad o combinados con otros
analgésicos para dolores más severos.
Adyuvantes o Co adyuvantes:
Estos son productos, que están totalmente desprovistos
de propiedades analgésicas intrínsecas pero que pueden
potenciar una analgesia atenuando ciertos síntomas,
especialmente la sedación, y/o disminuir el dolor
resistente a los opioides. Algunos antiepilépticos como
la carbamacepina y la gabapentina, son las que forman
parte de este grupo. Y se sabe que alivian los dolores
de las neuropatías que son frecuentemente resistentes a
los opioides. Alguno estimulantes como el metilfenidato,
que puede disminuir la sedación debida a los opioides y
parece tener un efecto antidepresor en los niños que
cursan con una enfermedad grave. Los antidepresivos,
como la nortriptinina y la aminiprtrilina, pueden
aliviar también los dolores de las neuropatías y los
dolores simpáticos.
Efectos No Farmacológicos:
Este es un recurso muy útil para el tratamiento del
dolor y en especial para los enfermos crónicos. Los
métodos no farmacológicos son, ante todo, psicológicos y
tiene como principal objetivo ayudar al niño. Aquí
estarían incluidas las técnicas físicas, que también son
importantes y están destinadas a atenuar el sufrimiento
e incluyen la aplicación local del calor y de frío, los
masajes y la estimulación eléctrica percutánea de los
nervios.
Las estrategias psicológicas: En general los niños
responden muy bien a este tipo de métodos, ya que son
imaginativos, influenciables y confiados. Y de ellos
tenemos a la preparación, esta parte comprende dos
aspectos: una la descripción de lo que se le va hacer,
adoptado de acuerdo al grado de madurez de cada niño, y
la otra, sería una descripción sensorial de lo que el
niño va a percibir. Además de la edad, se deben de tomar
en cuenta la personalidad y el carácter de cada niño. La
presencia de los padres, antes lo adecuado era que los
padres estuvieran fuera. Pero algunas de las
publicaciones actuales, demuestran que, por el
contrario, l implicación de los padres como una especie
de “preparadores” procura una mayor confianza en el
niño. Otro método es el de la distracción e hipnosis,
estos métodos comprenden diversas técnicas de
respiración: respiraciones profundas, soplar en una
boquilla. Otros métodos de distracción es el de contarle
un cuento o ver juntos un libro, decirle que se imagine,
algún lugar en donde este seguro. Puede permitírsele
unos audífonos y que oiga música. La hipnosis, es una
extensión de la imaginación visual y consiste en hacer
participar activamente al niño en una fantasía. Otro
enfoque es la sugestión, mencionándole que apagaremos el
botón del dolor. Repeticiones y autocontrol, aquí se le
enseña al niño con un video el método médico y después
pedirle que lo practique en un muñeco de peluche.
Las estrategias físicas: tienen como fin, el alivio del
dolor que actúan básicamente en el asta posterior de la
médula. Con la administración de estímulos no dolorosos
como el frío, el calor o las vibraciones que pueden ser
utilizadas para aliviar el dolor. La estimulación
eléctrica percutánea de lo nervios actúa de la siguiente
manera: en caso de dolor localizado.
Una recomendación muy importante, y de la cuál no se nos
ocurre pensar en ningún momento que sea importante; y es
que los procedimientos médicos y las tomas de muestras o
la colocación de sondas o catéteres, deben de hacerse
fuera de la habitación del niño enfermo o al que se le
va a practicar alguna intervención o se le hospitaliza
para tratamiento médico; y así su habitación será para
él como un refugio en donde no sentirá dolor.
Podremos concluir al respecto y es que las técnicas
farmacológicas no farmacológicas deben de ser utilizadas
simultáneamente. Debemos utilizar anestésicos locales
para todos y cada uno de los procedimientos que sabemos
pueden despertar algún grado de dolor.
El uso de Analgésicos en el Recién Nacido:
Es muy importante mencionar, que desde hace algunos años
se ha aceptado universalmente el uso de analgésicos en
cualquier procedimiento, que se practique al Recién
Nacido (RN), y que le genere dolor, este tipo de
recursos debe estar encaminado a disminuir el
sufrimiento innecesario.
Hasta hace poco tiempo existía poca información escrita
al respecto, ya que se pensaba, en forma generalizada,
de que los RN no experimentaban dolor, y que si lo
sentían era de menor intensidad, ya que su falta de
madurez neurológica, caracterizada, por una menor
mielinización, eso daba como resultado, una menor
percepción al dolor?.
La gran mayoría de los autores menciona, que la
administración de analgésicos, y en especial en esta
etapa de la vida, tiene sus limitantes, ya que el
paciente no es capaz de comunicar si efectivamente sufre
dolor o si se logró o no algún alivio después de
administrada la dosis del medicamento elegido. No
olvidemos preguntarnos: ¿cómo?¿, ¿Qué tipo? y ¿qué
cantidad? del analgésico seleccionado debe
administrarse.
Lo que sí se ha visto, a parte de la respuesta
fisiológica y de conducta, que pueden apreciarse en el
lactante, se ha interrogado a los padres de estos niños
y a las enfermeras que cuidan estos niños, han
coincidido que estos niños efectivamente sufren de dolor
después de algún procedimiento médico-quirúrgico o en el
postoperatorio inmediato, y estas gentes han mencionado
que los síntomas y signos suelen ser totalmente
diferentes de lo que pueden presentar, cuando tienen
algún otro estímulo desagradable, como podría ser al
frío, enojo, hambre, etc.
Los síntomas que se describen son muy variados e
inespecíficos, entre ellos se señalan: músculos tensos,
fascies de “dolor ó agonía”, flexión de las extremidades
inferiores, un llanto especial o “ peculiar”,
movimientos de la cabeza de un lado a otro, etc. En
otras palabras, la interpretación a la respuesta de los
cambios de conducta, recomiendan observar
características y duración del llanto, expresión facial,
seguimiento visual, movimientos corporales y tiempo de
respuesta a estímulos.
También se han mencionado los signos asociados, que
dicho sea de paso no necesariamente son orientadores; se
estima que ante un dolor persistente, sobre todo
postoperatorio, la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardiaca o la tensión arterial, pueden
permanecer sin cambios anormales, aunque se ha visto un
incremento importante, que se debe a una agudización
súbita de dolor.
Entonces concluiremos, diciendo que es necesario
administrar algún analgésico (narcótico o no narcótico),
además calcular la dosis y la frecuencia en la que este
medicamento debe de administrarse. Por supuesto que esto
no es una decisión fácil, sobre todo por los
medicamentos que contengan narcóticos, ya que a esta
edad es difícil predecir sus efectos secundarios, en
donde como Ustedes saben esta incluida la depresión
respiratoria o la posibilidad de adicción a futuro. Sin
olvidar que las dosis, están basadas en extrapolaciones
del uso de estos medicamentos en sujetos de mayor edad y
por supuesto peso.
El uso de otros analgésico no narcóticos suelen
regularmente, hacer surgir dudas muy lógicas sobre su
efectividad y con los mismos inconvenientes, que se
mencionan con respecto a su dosificación.
Existen, algunos esquemas, que nos podrían orientar
hacia la evaluación del dolor en los lactantes, como lo
es una escala de auto-información, como por ejemplo el
diagrama de “caras” de la figura siguiente:
(Figura 1)
Otro esquema que se ha utilizado, para niños de edad
preescolar y escolar y poder controlar la respuesta
fisiológica y de conducta como en los casos anteriores.
Usando la escala de auto-información como la “Análoga
lineal”, como lo muestra la siguiente figura.
(Figura 2)
Fármacos que se utilizan, como tratamiento para el
dolor:
a) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
Acetaminofen 10 a 15 mg/kg Vía Oral c/4 hs.
Aspirina (AAS) 10 a 15 mg/kg Vía Oral c/4 hs.
Ibuprofeno (100 mg/5 ml.) 03 a 08 mg/kg Vía Oral c/6 – 8
hs.
b) Opiáceos.
Con estos medicamentos es muy importante el control
cardiovascular.
Morfina 0.05-0.1 mg/kg IV c/2-4 hs.
0.02-0.05 mg/kg/h IV continua.
0.1-0.15 mg/kg IM/SC c/3-4 hs.
0.1-0.2 mg/kg VO c/4-6 hs.
Fentanil 0.001-0.002 mg/kg IV c/1-2 hs.
Meperidina 0.8-1 mg/kg IV c/2 hs.
0.8-1 mg/kg IM/SC c/3-4 hs.
Codeina 0.5-1.2 mg/kg VO c/4 hs.
Metadona 0.1-0.2 mg/kg IV/VO c/4-12 hs.
c) Anestésicos locales.
Estos medicamentos deben de ser contraindicados en
lugares con infección,
Enfermedad axonal degenerativa y alteraciones de la
coagulación.
Lidocaína (0.5-2%) 7 – 10* mg/kg**
Bupivacaina (0.25 – 0.5%) 3 - 5* mg/kg**
Cocaína 0.2 – 2 mg/kg
* Las dosis más altas sólo se recomiendan cuando se usan
con epinefrina.
**Para bloqueo del nervio digital o para la
circuncisión.
Dosis: Bupivacaina 1-3 ml. al 0.25% ó Lidocaina (1%) en
RN desde 0.8 ml.
No usar soluciones que contengan epinefrina.
No olvidemos por ningún motivo, hacer una evaluación
cardio-pulmonar constante y efectiva, con la presencia
de personal capacitado para cualquier emergencia, hacer
una evaluación durante el procedimiento y después de él,
es necesario tener en forma constante una vía permeable
para el paso de soluciones o medicamentos de requerirse.
Contar con una Unidad móvil de emergencia o sea el
famoso carrito o equipo “rojo”. No olvidemos los
fármacos que deben de estar disponibles: epinefrina,
bicarbonato de sodio, atropina, lidocaina, bretylium,
glucosa, naloxona y fisiostigmina.
Por último mencionaremos algunas Creencias, prácticas y
ética, todavía por supuesto refiriéndonos al dolor:
Primum non nocere. Primero, no perjudicar. Estos
conceptos fueron escritos y recopilados por Marcia
Levetown, del departamento de pediatría, de la
Universidad de Texas Medical Branch at Galveston,
Galveston, 77555 Texas, Estados Unidos. Mitos y
realidad: durante muchos años, las deficiencias en el
tratamiento del dolor se justificaron por una serie de
ideas preconcebidas: 1) el lactante o el niño no nota el
dolor; éstos están simplemente angustiados por las
citaciones que pueden parecer dolorosas; 2) el dolor, si
es que lo notan, no-queda memorizado; 3) el dolor, como
es subjetivo, no es cuantificable; 4) la administración
de opioides predispone al niño a la adicción; 5) el
riesgo de depresión respiratoria sobrepasa a los
beneficios que proporciona el alivio del dolor; 6) la
administración de medicamentos analgésicos es dolorosa;
y 7) los gastos y esfuerzos requeridos para aliviar el
dolor no están justificados por los resultados
obtenidos. Pero, las investigaciones, cada día más
numerosas, que se han llevado a cabo hace más de 10
años, han demostrado que los niños tienen capacidad
orgánica para notar el dolor desde la semana 20 de la
gestación. Por lo tanto, el feto, el RN y el lactante
pequeño tienen una transmisión de las señales
nociceptivas superior a l de los lactantes mayores,
niños y adultos. Adicción tolerancia: dicen los
investigadores, que l concepto de adicción es, en
general, mal comprendido por los médicos. Pero nada
justifica el temor a que un niño pueda llegar a ser
adicto a los opioides.
Los opioides se han administrado tradicionalmente por
vía I.M.; pero esta práctica no tiene ninguna
justificación y debería de abandonarse esta técnica por
muchas razones. La absorción del producto inyectado por
esta vía, es irregular, y esto nos lleva a veces a
accidentes por sobre-dosificación; además el dolor
provocado por la inyección puede ser suficientemente
desagradable como para hacer que el niño rechace el
tratamiento. Los administrados por vía oral son mejores,
pero tardan mas en hacer el efecto esperado y deben de
darse en dosis más frecuentes. Actitudes y costos: En
una revisión reciente, se describían los procedimientos
de técnicas invasivas y dolorosas practicadas a los RN
en las unidades de cuidados intensivos (UCIN), se
demuestra que incluso para las técnicas de uso habitual
y que son verdaderamente dolorosas, los médicos clínicos
que podrían evitarlo no hacen prácticamente nada para
prevenir o calmar el dolor. Otros artículos señalan las
mismas carencias en su análisis del comportamiento de
los médicos en relación al dolor provocado por la
circuncisión, las punciones lumbares y, de una manera
general, para los cuidados postoperatorios. Pero vale la
pena decir, de que, ya ha sido aceptado por una buena
cantidad de médicos, que en la práctica de la
circuncisión, que sé hacia sin ninguna analgesia; ahora
se sabe y sé práctica, el método de anestesia local más
eficaz, la anestesia local circular en la base del pene,
que puede realizarse en 7 minutos, y esto no cuesta nada
y no necesita ninguna vigilancia posoperatoria. Pero
también ocurre lo mismo cuando se vacuna habitualmente a
los niños sin haberles dado paracetamol una hora antes;
y los que es más les tienen prohibido a sus madres que
les den algo para el dolor, porqué “interfiere” en la
efectividad de la vacuna administrada momentos antes.
Sabemos que esto es de los más aberrante. Tampoco se les
dice que el hielo, que es fácil de obtener, rara vez se
utiliza para prevenir el dolor. Pero sino lo sabemos
tampoco nos preocupemos mucho, ya que los países “ricos”
tampoco lo hacen. Tampoco al canalizarlos o
puncionarlos, se realizan estos en presencia de los
padres, sin dar ninguna explicación y mucho menos con la
aplicación de anestésicos locales o tópicos. Los
profesionales de la medicina no ejercen la suficiente
presión sobre las autoridades administrativas para que
se acepten las indicaciones pediátricas de los
tratamientos para el dolor.
Las preguntas, que siempre quedan en el aire:
¿Cuáles podrían ser las razones que conducen a los
médicos clínicos, realmente llenos de compasión por los
enfermos, a ignorar sus sufrimientos?
¿Existen justificaciones éticas para seguir con las
prácticas actuales?
¿Existen presiones legales, económicas o de otra
naturaleza que se opongan a un tratamiento adecuado y
racional del dolor?
¿Qué obligaciones morales exigen bordar correctamente
este problema y en concreto actualizar los conocimientos
y habilidades al respecto?
¿Habría un medio de modificar eficazmente estas
actitudes tan arraigadas?
Finalmente, ¿podría el público conocer sus derechos en
cuanto el tratamiento del dolor de sus hijos?
Recomendaciones finales:
Sabemos que no es fácil esta al corriente de los avances
en todos los terrenos pero debemos tomar en cuenta que
algunos aspectos son de mayor trascendencia.
Todo profesional que pueda provocar o tratar dolores que
tenga un impacto significativo en la calidad de la vida
debería considerar como obligación profesional la
actualización de sus conocimientos para ayudar a mitigar
o quitar el dolor.
Los médicos pediatras no tienen necesidad de tener todos
los conocimientos sobre los analgésicos postoperatorios,
pero si saber todo lo más y lo último sobre la analgesia
para la aplicación de las vacunas, la circuncisión y las
punciones venosas y lumbares.
Imagínense, que a los padres de nuestros pequeños
pacientes les damos la noticia, que ya no verán sufrir a
sus hijos, con la aplicación de las vacunas, porque ya
les aplicamos algún tipo de analgesia local o tópica.
Imagínense, de la buena opinión que se tendría de los
médicos y en especial de los pediatras, que saben ayudar
a sus pacientes en los momentos de gran angustia.
Imagínense, que todos los profesionales de la salud
están convencidos de la importancia de tratar el dolor y
que tienen los conocimientos necesarios y suficientes
para prevenir y ofrecer el mejor tratamiento para evitar
el dolor.
Bibliografía:
Jonson, K.B. MD: The Harriet Lane Handbook.13a. Mosby/Doyma
Libros. México DF. 1995. Cap. 27 Dolor y sedación. pp:
571 – 578
Fanaroff, Avroy A., Martin, Richard J., Merkatz, Irwin
R.: Behrman enfermedades del feto y del recién nacido.
3ra. ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires.
1985 Cap. 21 Desarrollo sensoriomotor del recién nacido
prematuro. pp: 408-430
Coatantiec, Y., Kieffer, F., Magny, J. F. et Voyer, M.:
Niño Prematuro III. Encycl Méd Chir (Elsevier,
París-Francia), Pediatría, 4-002-S-30, 1996, 21 páginas.
Gamboa-Marruffo, JD: Dolor, cefalea y cianosis. En:
Semiología de los signos y síntomas del niño grave.
Urgencias en pediatría. 3ra. ed. México, D.F. Ediciones
Médicas del Hospital Infantil de México. 1982: 19 – 25.
