Asma
Bronquial
Dr. Héctor Stone Aguilar
Colegio
Mexicano de Pediatras Especialistas en
Inmunología
Clínica y Alergia (COMPEDIA)
¿Que es el
Asma?
El Asma
Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma
recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales
(encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta
obstrucción es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de
"crisis", que a veces ceden solas ó sólo con tratamientos especiales.
La frecuencia de éstas
"crisis" es muy variable, en algunos casos sólo una ó 2 veces al año,
pero generalmente suceden varias crisis agudas en un período corto de tiempo,
sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y primavera) ó en el tiempo
de frío.
En éste padecimiento, la inflamación bronquial
se caracteriza por:
·
Secreciones bronquiales más espesas
y más abundantes ("hipersecresión")
·
Hinchazón interna de los bronquios
("edema")
·
Contracción sostenida de los
músculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo")
·
Destrucción y cicatrización de la
membrana mucosa de los bronquios (“remodelación”)
Todos estos
cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) ó en
forma lenta y continua (Asma Crónica). Cuando
aparecen en forma brusca se le llama "crisis" ó ataque asmático agudo.
Tanto la forma aguda como la forma crónica pueden ser muy variables en cuanto a
su intensidad ó duración.
Los síntomas
ó molestias que caracterizan al asma bronquial son muy variados, y dependen
mucho de la severidad del problema; sin embargo los síntomas más frecuentes
son:
·
Tos: Generalmente seca al inicio, y
progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma esporádica ó por accesos y
puede llegar a producir fatiga ó vómitos de flemas. La tos es mas frecuente en la noche o al
levantarse por la mañana. Y puede ser producida por ejercicio leve como caminar
o emociones como risa o llanto. Casi siempre es el primer síntoma de una
recaída.
·
Dificultad Respiratoria: Esta
aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensación de
ahogo ó "falta de aire", también puede aparecer con el ejercicio leve
como caminar, o con emociones como risa o llanto; sin embargo, es necesario
recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma
bronquial.
·
Sibilancias:
Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones
debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales
("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona afectada y
detectarse sólo en la revisión médica. Frecuentemente se escucha a distancia.
·
Flemas :
Son las secreciones bronquiales que al producirse en forma abundante en las
vías aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son
generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces
producen náusea y vómito al toser.
·
Otras molestias: Generalmente son
menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal, sensación de opresión en el
pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas), sudoración
profusa, manos y pies fríos, palidez, etc. En la mayoría de los casos se presentan
también molestias nasales (aunque no se consideran realmente parte del ataque
asmático); inclusive se presentan antes de los síntomas bronquiales, anunciando
su llegada. Éstas molestias son: estornudos, moco claro ó escurrimiento nasal,
obstrucción nasal (mormada) y comezón de nariz y de
los ojos.
En nuestro
medio, al Asma Bronquial se le han dado diferentes nombres y se le conoce
también como: "bronquitis alérgica", "bronquitis asmática",
"bronquitis asmatiforme", "bronquitis
espástica", “broncoespasmo", "alergia
bronquial", “tos asmática” "hoguillo",etc. Esto
se debe principalmente a que los médicos no quieran asustar a los padres con un
diagnóstico definitivo de Asma, ya sea por no tener que ponerse a dar una larga
explicación del padecimiento pues la mayoría de la gente tiene la idea de que
el Asma es una enfermedad severa, progresiva e incurable, o por temor a que el
paciente se vaya con un especialista.
Esta situación suele retrasar un diagnóstico correcto hasta que el
padecimiento está muy avanzado.
El Asma
Bronquial es un padecimiento muy frecuente, ya que aproximadamente el 10% ó mas de la población general la padece, ó la ha padecido en
algún tiempo. Es la causa más frecuente entre las enfermedades crónicas de la
infancia; está entre las primeras causas de hospitalización en servicios de
urgencia en nuestro medio; y, si no se le diagnostica y trata adecuadamente,
puede llevar al paciente a tratamientos inadecuados, largos, costosos e
inútiles,
de muy diversos tipos, y generalmente con pobres resultados, si éstos
tratamientos no van dirigidos a la causa real del problema, con el consecuente
retraso y e incremento en el riesgo de daño bronquial permanente e
irreversible, característico de el Asma Crónica.
¿
Por qué se
produce el Asma ?
El Asma es
un padecimiento multifactorial. Sin embargo, cuando el asma se inicia en
la infancia, en la mayoría de los casos (80-85%) se puede demostrar un origen
alérgico ó hiper-sensibilidad a diversas partículas protéicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos,
ó inclusive ingeridas, en mayor ó menor grado. Cuando el Asma se origina en la
edad adulta, las posibilidades de hipersensibilidad alérgica disminuyen a un
Debido a que el Asma Bronquial es casi siempre
la consecuencia de un fenómeno inflamatorio de tipo alérgico, y que las
alergias en general tienen una causa genética hereditaria, es frecuente encontrar
antecedentes de Asma ú otros problemas alérgicos en una ó ambas líneas
familiares.
Aparte de las alergias, algunas infecciones
respiratorias; el ejercicio; algunos medicamentos, como la Aspirina, ciertos anti-hipertensivos y antiinflamatorios; y ciertos compuestos químicos inhalados
con frecuencia, también pueden causar Asma Bronquial, sin que exista
necesariamente un proceso alérgico de fondo.
La mayoría de los casos de asma tienen como
causa a más de un factor; esto es, son Asmas Mixtas, casi siempre con predominio
evidente de uno de ellos.
Algunos eventos pueden "disparar" las
crisis asmáticas en un individuo ya asmático, aunque no sean la causa real del
problema. Entre éstos fenómenos "disparadores" tenemos: El ejercicio;
el aire frío; alimentos ó bebidas frías; ciertas infecciones; las emociones
fuertes; los cambios bruscos de clima; los olores demasiado fuertes; el humo de
cigarro ó basuras; el alcohol; algunos tipos de vacunas, etc. En algunos casos el origen real del Asma no
puede ser
demostrado
a pesar de todos los estudios, sobre todo en los adultos; estos casos se
catalogan como Asmas "intrínsecas", y generalmente tienen un peor pronóstico.
¿Cómo se
diagnostica el Asma?
Para poder
asegurar que un individuo es asmático, el médico se basa principalmente en la
evolución de las molestias y sus características clásicas en la revisión
médica, las cuales son generalmente muy típicas. El médico deberá de comprobar
los datos de obstrucción bronquial, esto es, se deben encontrar sibilancias (chiflido) en la exploración del tórax, ó
alguno de los diversos signos que indican inflamación bronquial. Esto quiere decir que para
el diagnóstico
del Asma, el médico generalmente no necesita de estudios especiales; sin
embargo, lo ideal es demostrar objetivamente la obstrucción bronquial por medio
de aparatos
especiales,
llamados "espirómetros", que miden y registran exactamente el grado
de obstrucción real de los bronquios. Este tipo de estudio no se puede hacer en
niños menores de 5 o 6 años. Se hace
para confirmar el diagnóstico, ó para valorar su evolución, según sea el
caso, lo que
ayuda mucho a guiar los tratamientos.
También
hay unos dispositivos llamados “flujómetros” (monitores de flujo espiratorio) que son
pequeños dispositivos de plástico que sirven para soplar en ellos y nos brinda
un valor de flujo de aire en litros/minuto, y se compara con valores
establecidos normales para la edad y estatura, lo que da una idea muy
aproximada del grado de obstrucción bronquial, con lo que también podemos
confirmar el diagnóstico o servir de monitoreo del padecimiento en casa, cuando
se considere apropiado.
Una vez
confirmado el diagnóstico de Asma Bronquial, es necesario tratar de establecer
su(s) causa(s). Esto es, establecer el tipo
de asma de que se trata, en cada caso en particular. Para ello, el
especialista realiza un interrogatorio muy detallado, importando
sobre todo los
antecedentes familiares, los factores disparadores para cada caso, la respuesta
a tratamientos previos, etc. En éste interrogatorio el médico se dá una idea de las causas probables de cada caso, y de ello
depende el tipo de exámenes que deberán de realizarse para tratar de encontrar
su origen específico, esto es, el tipo de asma de que se trate.
Si el interrogatorio y los exámenes preliminares
realizados sugieren un origen alérgico del Asma, entonces se deberán realizar
pruebas especiales de alergia, tratando de especificar cual es el ó los
alergenos culpables de su problema. Estas pruebas especiales son generalmente
en piel ("pruebas cutáneas"), que se pueden realizar en niños tan
pequeños como de 3 ó 4 meses de vida. Muy raramente se necesitarán exámenes más sofisticados,
sobre todo si el especialista sospecha una asociación de su asma con otras
enfermedades especiales.
Otro aspecto que debe conocerse es que el asma
está asociada o se acompaña en muchos casos (de un 40 % a 60 %) con Sinusitis o
con otras enfermedades como Reflujo Gastro-Esofágico,
que generalmente hacen que su tratamiento se haga mas difícil, por lo que
también deben tratarse estas otras enfermedades en conjunto con el asma
¿Cual es el
Tratamiento del Asma?
Debido a que
el Asma Bronquial puede ser de muy diferentes grados de severidad, y la
originan diferentes cosas, el tratamiento es, por lo mismo, muy variado, pues
deberá ajustarse al grado y tipo de asma de que se trate. Debido a que
generalmente es un problema crónico, generalmente se requieren de tratamientos
largos ó intermitentes con diferentes tipos de medicamentos, por lo que es
ideal estar bajo supervisión periódica por un médico con experiencia en ésta
enfermedad.
Si queremos que un paciente con Asma esté todo
el tiempo controlado, sin ningún síntoma y que eventualmente se cure, se
necesitan 3 áreas de tratamiento:
1. Control Ambiental
2. Medicamentos
3. Inmunoterapia.
1. Control Ambiental:
Lo
principal, es determinar si existen factores causales ó
"disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente, ya
sea en la casa, la escuela ó el trabajo. Si existe la sospecha de que alguno de
ellos está influyendo en su problema, es absolutamente necesario tratar de
evitar ó eliminar completamente ése factor. La mayoría de estos factores pueden
ser identificados por el interrogatorio y con las pruebas de alergia en piel.
2. Medicamentos:
Además del
control ambiental, por supuesto, se necesitan de medicamentos. Existen 2 grupos
ó tipos básicos de medicamentos para tratar el Asma Bronquial:
a) Medicamentos Broncodilatadores ó de “Rescate”.
Son usados en las crisis, actúan en pocos
minutos, abriendo los bronquios en forma rápida (minutos), son los más
utilizados y mas conocidos, estos medicamentos relajan ó “abren” los bronquios
y producen un alivio inmediato, además disminuyen la producción de secreciones
bronquiales. Existen una gran variedad de ellos y en diferentes vías de
administración. Pueden usarse uno ó dos de diferentes grupos a la vez,
dependiendo de la severidad del bronco-espasmo. Cuando la edad lo permita, es
preferible usarlos siempre por vía inhalada, por medio de aerosoles
presurizados ó aparatos nebulizadores.
b) Medicamentos Anti-inflamatorios
ó de “Mantenimiento”.
Para uso de largo plazo. Tienen la capacidad de
desinflamar los bronquios por dentro.
Actúan por lo general poco a poco, en varias
semanas o meses. Los más conocidos son los corticoides o cortisonas. Debido a
que el Asma es un fenómeno de inflamación bronquial crónica y recurrente, las
cortisonas son altamente efectivas e indispensables en éste tipo de
padecimiento. Desgraciadamente, tienen fama de ser "malas" ó
perjudiciales, sin embargo esto no es necesariamente cierto ya que se han desarrollado
nuevas cortisonas inhaladas que solo van a los pulmones y prácticamente no
causan efectos secundarios en los demás órganos, usándolos como se debe. De hecho, en alguna de las fases del
tratamiento del asma los corticoides son casi obligatorios para estabilizar la
enfermedad (aunque no todos los pacientes asmáticos los ameritan). Lo que debe saberse y enfatizarse es que
existen muchos tipos de cortisonas, que varían en la potencia y en la duración
de su efecto. Cuando se utilizan
cortisonas de corta duración de efecto, y potencia leve a moderada, por vía
oral ó inhalada,
y por
períodos de tiempo controlados, prescritos por un especialista con experiencia
en su uso, son medicamentos extremadamente útiles en el tratamiento del asma. Las
cortisonas en aerosol tienen potentes efectos anti-inflamatorios
y, por ser aplicados en microdosis, y directamente en
el árbol bronquial, no se absorben más que mínimas cantidades a la sangre, por
lo que prácticamente carecen de efectos secundarios.
Existen también otros grupo de medicamentos con
efectos anti-inflamatorios (sin ser cortisonas) pero
de menor potencia que pueden usarse como controladores de largo plazo, como los
Anti-luecotrienos, las Cromonas y algunos tipos de de Antihistamínicos. También se les han llamado medicamentos “preventivos”
ó estabilizadores, y ayudan a proteger a la
mucosa
bronquial, disminuyendo la hiper-reactividad del
bronquio a la mayoría de los estímulos "disparadores" ya mencionados.
Pueden ser tomados ó inhalados. Con
ellos se intenta evitar nuevas recaídas ó crisis, y por lo mismo, éstos medicamentos se utilizan por períodos largos,
principalmente en los períodos de tiempo más susceptibles de cada paciente.
Normalmente no se usan en la fase aguda.
Debido a las características de cada caso en
particular, puede ser necesario utilizar medicamentos de varios grupos a la vez
según la severidad general del padecimiento y deberá de revalorarse por el
médico encargado del paciente lo frecuente que sea necesario (cada
3. Inmunoterapia, ó "vacunas” de Alergia:
Es otra forma de tratamiento del Asma
Bronquial y que intenta la curación real de su causa más frecuente: las
Alergias. Este método de tratamiento
para el asma y otras variedades de alergia, es el único que ha demostrado
reducir progresivamente la severidad de la enfermedad a tal punto que puede
llegar a curarla definitivamente o por períodos largos de años.
Debemos
señalar que no todos los pacientes asmáticos son candidatos a éste tipo de tratamiento.
Sólo se indica su uso en aquellos
asmáticos con alergias a inhalables (Asma Alérgica)
difíciles de evitar, y que ya hayan intentado los tratamientos tradicionales
sin una buena respuesta. También se pueden indicar en los casos muy alérgicos
en los que no sean aplicables medidas de control ambiental efectivas, cuando se
quieran evitar las molestias
que a veces
ocurren con los medicamentos ó simplemente cuando se quiere eliminar por
completo y en forma definitiva el proceso asmático alérgico. Cuando se siguen
éstas normas,
utilizándola
en éste tipo de casos, y, cuando se lleva un control adecuado del tratamiento a
largo plazo, se tiene la gran oportunidad de curar el Asma, ó en el peor de los
casos,
reducir
en gran medida el problema, en casi un 80% de los casos tratados.
¿En que
consiste la Inmunoterapia (vacunas) para el Asma?
Actualmente
se cuenta con dos formas generales de vacunación para las Alergias: La primera,
la tradicional y mas usada es la inyectada bajo la piel o Inmunoterapia Subcutánea;
y la segunda, de uso mas reciente en forma de gotas bajo la lengua o Inmunoterapia
Sublingual.
En cualquiera de los 2 métodos el principio es
el mismo: Se
administran aquella ó aquellas sustancias ó partículas alergénicas
a las que el paciente resultó ser alérgico (basados en las pruebas especiales),
en dosis perfectamente medidas, y en cantidades crecientes cada vez, forzando
con ello al organismo a producir anticuerpos y células de "defensa"
específicos para ésos alergenos, con la finalidad de inducir una
"tolerancia" cada vez mayor a medida que las
concentraciones
de dichas defensas aumentan, lo cual lleva alrededor de 3 años o más. La
tolerancia final alcanzada puede ser total (en la mayoría de los casos), ó
parcial, dependiendo de la respuesta individual a dicho estímulo.
La frecuencia
de las aplicaciones depende del tipo de extractos utilizados para preparar ésas
vacunas, y eso depende de cada Alergólogo, pero la mayoría necesitan aplicarse
inicialmente dos veces por semana, aunque posteriormente pueden espaciarse a
cada semana, cada quince días o incluso cada mes. El problema real de la inmunoterapia es que
para obtener un buen resultado final, se necesita de una vigilancia más ó menos
estrecha por parte del Alergólogo, esto es, visitas de control periódicas antes
de cada cambio de dosis, y que, por
tratarse de un tratamiento muy prolongado, se necesita la comprensión y apoyo
absoluto de los padres, de los familiares, ó del paciente mismo. Debe entenderse lo que se está intentando con
el tratamiento, y de las expectativas reales a largo plazo.
En resumen,
es un tratamiento que puede eliminar definitivamente el proceso alérgico, y por
lo tanto el Asma, en forma total y esto se logra, generalmente, en menos de dos
años en niños. Pero se debe recalcar que es un tratamiento que solo debe ser
aplicado por un medico especialista en Alergia certificado.
¿
El Asma es
curable ?
Si el Asma
es curable o no, ha sido y sigue siendo motivo de gran debate entre los
diversos tipos de especialistas que tratan pacientes con Asma, principalmente
entre Neumólogos y Alergólogos. Por los estudios realizados en grandes series
de pacientes asmáticos en todo el mundo, se ha podido comprobar que, si tomamos
en cuenta todos los tipos y grados de asma, de los asmáticos que inician el
padecimiento en la infancia aproximadamente el 60 % del total dejarán de tener
asma, después de algunos ó muchos años, generalmente antes de la
adolescencia. Sin embargo,
aproximadamente la mitad de ellos regresa con síntomas de asma en la vida
adulta, pero la otra mitad jamás vuelve a a
tenerla. Los asmáticos que pasan de niños a adultos
jóvenes todavía con la enfermedad (40% aprox. del total), tiene muy pocas
probabilidades ya de curación sin un tratamiento. Menos del 5% de los casos
tienen Asmas severas desde muy pequeños; en éstos casos es muy difícil que
dejen de tener Asma algún día, y a pesar de todo tipo de tratamientos, nunca se
les quita. Aún así, pueden llevar una vida casi completamente normal si se
apegan a un tratamiento correcto.
Es
importante recalcar que estos estudios epidemiológicos registran la evolucion natural del Asma, sin tratamiento de
inmunoterapia en estos casos. Como ya lo
mencionamos cuando ésta modalidad de tratamiento se aplica en éstos casos, la
probabilidad de remisión de largo plazo (curación clínica) es de casi el 80%.
A fin de
cuentas, el pronóstico para una curación espontánea dependerá de muchos
factores diferentes, entre los cuales están: la herencia uni
ó bi-familiar; la edad de inicio; su asociación con
otras alergias; su intensidad; su frecuencia inicial; etc. Por ello es
absolutamente necesario hacer todos los estudios que se han mencionado ya, para
que el médico pueda dar un pronóstico lo más aproximado posible a la realidad
en cada caso.
Es necesario recalcar que el tratamiento actual
del Asma Bronquial debe de ser integral, pudiendo requerir diferentes tipos de
especialistas (en casos severos ó crónicos), tratando
de atacar
todos y cada uno de los factores implicados en ésta enfermedad.